Справка (Справка «Справка, подтверждающая факт изъятия разрешения.»)

СПРАВКА № ____

__ _____________ 20__ г.

Выдана __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество/второе имя (при его наличии), гражданство (подданство),

______________________________________________________________________________

дата и место рождения)

взамен изъятого разрешения на приграничное движение для жителей приграничных территорий иностранных государств _____________________________________________