Официальная правовая информация |
|
к Инструкции о порядке |
Форма
ЖУРНАЛ
регистрации решений комиссии
Начат _____________
Окончен ___________
№ |
Дата заседания комиссии |
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента |
Число, месяц, год рождения пациента |
Место жительства (место пребывания) пациента |
Место работы (службы) пациента, его профессия (специальность), должность (звание) |
Цель выдачи медицинской справки о состоянии здоровья |
Номер медицинской справки о состоянии здоровья |
Диагноз комиссии |
Решение комиссии |
Фамилия, инициалы председателя и других членов комиссии |
Подписи председателя и других членов комиссии |
Примечание* |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Другая необходимая информация.