Заявление (Заявление «Заявление о внесении изменений, дополнений, исправлений в запись акта гражданского состояния.»)

Приложение 18

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)

Форма заявления о внесении изменений,
дополнений, исправлений в запись акта
гражданского состояния

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

__________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты
гражданского состояния)

__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

документ, удостоверяющий личность _________

__________________________________________

серия _______ № __________________

выдан ____________________________________

«___» ___________ ____ г.

идентификационный номер __________________

Внесены изменения, дополнения, исправления
«___» __________ 20__ г.

1

Дата рождения «____» ____________ _____ г.

2

Место рождения: республика (государство) ____________________________________________________

область (край) _________________________ район ______________________________________________

город (поселок, село, деревня) ________________________________________________________________

3

Национальность (указывается по желанию заявителя) ___________________________________________

(указываются сведения,

__________________________________________________________________________________________

по которым определяется

__________________________________________________________________________________________

национальная принадлежность)

4

Гражданство ______________________________________________________________________________

5

Место жительства: республика (государство) __________________________________________________

область (край) ______________________________ район ________________________________________

город (поселок, село, деревня) ___________________________ район в городе ______________________

(с указанием индекса)

улица _______________________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____

6

Место работы/место учебы, курс _____________________________________________________________

7

Отношение к воинской службе:

военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________________

(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)

8

Семейное положение:

ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть):

запись акта № ________ от «___» _______________ ______ г. в ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

решение суда __________________________________________________ от «____» ___________ _____ г.,

(наименование суда)

вступившее в законную силу «____» __________ _____ г. (заполняется в случае необходимости)

9

Сведения о детях:

1. _____________________________________________________ «___» _____________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________________________

4. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________________________

5. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________________________

10

Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился(ась), то когда и за что привлекался(ась)
к уголовной ответственности, если был осужден(а), то когда, по какой статье Уголовного кодекса
Республики Беларусь, каким судом, к какой мере наказания, когда снята или погашена судимость)
_________________________________________________________________________________________

11

Заявляю, что споров между заинтересованными лицами по вопросу внесения изменений, дополнений, исправлений в запись(и) акта(ов) гражданского состояния не имеется

«___» __________ 20__ г.

____________________________

(подпись заявителя)