Заявление (Заявление «Заявление о регистрации установления отцовства на основании решения суда.»)

Приложение 11

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)

Форма заявления о регистрации установления отцовства на основании решения суда об установлении отцовства

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.

регистрационный № __________

__________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

_______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________

_______________________________________

документ, удостоверяющий личность _______

_______________________________________

серия _______ № ________________________

выдан _________________________________

«___» _____________ _____ г.

Запись акта об установлении отцовства
№ _____ от «___» _________ 20__ г.

Отец

Мать

1

Фамилия

2

Собственное имя

3

Отчество

4

Дата рождения

«____» ___________ _____ г.

исполнилось ___ лет (года)

«____» ____________ _____ г.

исполнилось ___ лет (года)

5

Место рождения

Республика (государство) _____________

____________________________________

область (край) _______________________

район ______________________________

город (поселок, село, деревня)

____________________________________

Республика (государство) _____________

____________________________________

область (край) _______________________

район ______________________________

город (поселок, село, деревня)

____________________________________

6

Национальность (указывается по желанию заявителя)

____________________________________

(указываются сведения, по которым

____________________________________

определяется национальная

____________________________________

принадлежность)

____________________________________

(указываются сведения, по которым

____________________________________

определяется национальная

____________________________________

принадлежность)

7

Гражданство

8

Место жительства

Республика (государство) _____________

___________________________________

область (край) ______________________

район ______________________________

город (поселок, село, деревня) _________

___________________________________

район в городе ______________________

улица ______________________________

дом _____ корпус ____ квартира ____

Республика (государство) _____________

___________________________________

область (край) _______________________

район ______________________________

город (поселок, село, деревня) _________

___________________________________

район в городе ______________________

улица ______________________________

дом _____ корпус ____ квартира ____

9

Где и кем работает (если не работает, указать источник существования);
место учебы, курс

10

Образование

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)

11

Документ, удостоверяющий
личность

___________________________________

(наименование документа)

серия _______ № ____________________

___________________________________

(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)

___________________________________

(наименование документа)

серия _______ № ____________________

___________________________________

(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)

12

Идентификационный номер

«___» __________ 20__ г.

____________________

(подпись заявителя)