![]() | Официальная правовая информация |
|
к Инструкции о порядке организации |
Форма 6
Гражданин(ка) _______________________________ обратился(ась) с заявлением о выдаче паспорта в случае утраты (хищения) паспорта и сообщил(а) о себе следующие данные:
Фамилия ______________ Собственное имя _______________ Отчество _______________
Идентификационный номер ___________________ Дата рождения ____________________
Место рождения _______________________________________________________________
Семейное положение ___________________________________________________________
Место жительства _____________________________________________________________
(если не имеет отметки о месте жительства, то указать адрес фактического
______________________________________________________________________________
проживания, а также адрес прежнего места жительства, где имел(а)
______________________________________________________________________________
место жительства и когда убыл(а)
Где и кем работает _____________________________________________________________
(если не работает, указать последнее место работы)
______________________________________________________________________________
Где и при каких обстоятельствах утрачен (похищен) паспорт _________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Сведения об утраченном (похищенном) паспорте: серия ___ № __________ выдан _____________________________________________________________________________
(наименование государственного органа, выдавшего паспорт)
Подпись работника, составившего справку ______________ |
|
_________________________ |
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
«__» ______________ 20__ г.
Оборотная сторона
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проверкой по заявлению гражданина(ки) _____________________________________
установлено, что ему (ей) _______________________________________________________
(наименование государственного органа, выдавшего паспорт)
«__» _________ 20__ г. был выдан паспорт серии ____ № ________________ с записью в нем следующих сведений о владельце _____________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество, идентификационный №,
______________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения, место рождения)
______________________________________________________________________________
Тождественность лиц, изображенных на фотографии заявителя и фотографии, наклеенной на заявлении формы 1, подтверждена.
В паспорте были произведены отметки:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ПОЛАГАЛ БЫ
Выдать __________________ паспорт в случае утраты (хищения) паспорта.
Начальник подразделения |
|
|
(специальное звание) |
_____________ |
_________________________ |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
«__» ___________ 20__ г.
УТВЕРЖДАЮ
Начальник ___________________________
(наименование органа внутренних дел)
____________________________
____________________________
(подпись)
«__» _____________ 20__ г.
Выдан паспорт серии ___ № ______________