Справка (Справка «Справка-заключение (составляется работником подразделения по гражданству и миграции в случае утраты (хищения) паспорта). Форма 6.»)

Приложение 10 к Инструкции о порядке организации работы подразделений по гражданству и миграции органов внутренних дел по выдаче, учету, обмену, признанию недействительным, изъятию, хранению и уничтожению паспорта гражданина Республики Беларусь

 

Форма 6

СПРАВКА-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гражданин(ка) _______________________________ обратился(ась) с заявлением о выдаче паспорта в случае утраты (хищения) паспорта и сообщил(а) о себе следующие данные:

Фамилия ______________ Собственное имя _______________ Отчество _______________

Идентификационный номер ___________________ Дата рождения ____________________

Место рождения _______________________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________

Место жительства _____________________________________________________________

(если не имеет отметки о месте жительства, то указать адрес фактического

______________________________________________________________________________

проживания, а также адрес прежнего места жительства, где имел(а)

______________________________________________________________________________

место жительства и когда убыл(а)

Где и кем работает _____________________________________________________________

(если не работает, указать последнее место работы)

______________________________________________________________________________

Где и при каких обстоятельствах утрачен (похищен) паспорт _________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Сведения об утраченном (похищенном) паспорте: серия ___ № __________ выдан _____________________________________________________________________________

(наименование государственного органа, выдавшего паспорт)

 

Подпись работника, составившего справку ______________		_________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)

«__» ______________ 20__ г.

 

Оборотная сторона

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Проверкой по заявлению гражданина(ки) _____________________________________

установлено, что ему (ей) _______________________________________________________

(наименование государственного органа, выдавшего паспорт)

«__» _________ 20__ г. был выдан паспорт серии ____ № ________________ с записью в нем следующих сведений о владельце _____________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество, идентификационный №,

______________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения, место рождения)

______________________________________________________________________________

Тождественность лиц, изображенных на фотографии заявителя и фотографии, наклеенной на заявлении формы 1, подтверждена.

В паспорте были произведены отметки:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

ПОЛАГАЛ БЫ

 

Выдать __________________ паспорт в случае утраты (хищения) паспорта.

 

Начальник подразделения по гражданству и миграции
(специальное звание)	_____________	_________________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)

«__» ___________ 20__ г.

 

УТВЕРЖДАЮ

Начальник ___________________________

(наименование органа внутренних дел)

____________________________

____________________________

(подпись)

«__» _____________ 20__ г.

 

Выдан паспорт серии ___ № ______________