Заявление (Заявление «Заявление о заключении договора пожизненного содержания с иждивением для получения социальных услуг.»)

Форма

Комитет по труду, занятости и социальной

защите Минского горисполкома

____________________________________

(Ф.И.О., год рождения заявителя)

____________________________________

Документ, удостоверяющий личность,

серия ________ № ___________________

выдан ______________________________

(дата, орган, выдавший документ)

____________________________________

Место жительства: ___________________