Официальная правовая информация |
|
к Инструкции о порядке пропуска |
Форма
Начальнику _____________________________
(наименование
________________________________________
территориального органа пограничной службы)
Прошу рассмотреть вопрос о выдаче пропуска на право въезда (входа), временного пребывания, передвижения в пограничной полосе в пределах ________________________
(наименование
_____________________________________________________________________________
административно-территориальной единицы)
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________ района (районов).
Данные о лице, на которое оформляется пропуск:
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) на кириллице
_____________________________________________________________________________
(для граждан Республики Беларусь – из документа, удостоверяющего личность,
_____________________________________________________________________________
для иностранных граждан и лиц без гражданства при их наличии – из документа для выезда за границу)
Фамилия, собственное имя на латинице (при наличии) ______________________________
(для заполнения
_____________________________________________________________________________
только иностранными гражданами и лицами без гражданства)
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д |
д |
м |
м |
г |
г |
г |
г |
|
Гражданство (подданство) ______________________________________________________
Документ (вид документа, номер, срок действия (число, месяц, год) ___________________
(для граждан
_____________________________________________________________________________
Республики Беларусь – сведения о документе, удостоверяющем личность,
_____________________________________________________________________________
для иностранных граждан и лиц без гражданства – сведения о документе для выезда за границу)
Личный (идентификационный) номер ____________________________________________
(при наличии)
Адрес места жительства (для иностранных граждан – места пребывания в Республике Беларусь):
_____________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира,
_____________________________________________________________________________
населенный пункт, район, область, индекс)
Цель въезда (входа), временного пребывания, передвижения в пограничной полосе:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Срок, на который запрашивается временное пребывание в пограничной полосе:
_____________________________________________________________________________
(в днях или месяцах, но не более 24 месяцев)
Номер телефона для SMS-уведомления* |
+ |
3 |
7 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E-mail для уведомления ________________________________________________________
_____________ |
_________________ |
______________________ |
(дата) |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
______________________________
* Рассылка SMS-уведомлений возможна только на номера мобильных операторов Республики Беларусь.