Официальная правовая информация |
|
к постановлению |
|
Форма заявления о регистрации перемены |
Место для фотографии
|
|
Заявление принято (наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление) |
|
_________________________________________ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) _________________________________________ _________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество заявителя) _________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________ _________________________________________ серия ____ № _____________________ выдан ___________________________________ «___» ______________ _____ г. идентификационный номер _________________ |
|
|
|
Запись акта о перемене имени |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу изменить мне:
фамилию на __________________________________________________________________
собственное имя на ____________________________________________________________
отчество на ___________________________________________________________________
в связи с ______________________________________________________________________
(причина, по которой заявитель желает изменить фамилию, собственное имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
1 |
Дата рождения «____» ___________ _____ г. |
|
2 |
Место рождения: республика (государство) ___________________________________________________ область (край) _________________________ район _____________________________________________ город (поселок, село, деревня) _______________________________________________________________ |
|
3 |
Национальность (указывается по желанию заявителя) ___________________________________________ (указываются сведения, по которым _________________________________________________________________________________________ определяется национальная принадлежность) _________________________________________________________________________________________ |
|
4 |
Гражданство |
|
5 |
Место жительства: республика (государство) __________________________________________________ область (край) ______________________________ район ________________________________________ город (поселок, село, деревня) __________________________ район в городе _______________________ (с указанием индекса) улица _________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____ |
|
6 |
Место работы/место учебы, курс _________________________________________________________________________________________ |
|
7 |
Отношение к воинской службе: военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________________________ (наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата) |
|
8 |
Семейное положение: ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть) запись акта № ________ от «_____» ____________ _____ г. в _____________________________________ (наименование органа, _________________________________________________________________________________________ регистрирующего акты гражданского состояния) решение суда __________________________________________________ от «____» __________ _____ г., (наименование суда) вступившее в законную силу «____» __________ _____ г. (заполняется в случае необходимости) |
|
9 |
Сведения о несовершеннолетних детях: 1. _____________________________________________________ «___» _____________ ______ г. |
|
(фамилия, собственное имя, отчество) |
(дата рождения) |
|
место рождения ___________________________________________________________________________ |
||
2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г. |
||
(фамилия, собственное имя, отчество) |
(дата рождения) |
|
место рождения ___________________________________________________________________________ |
||
3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г. |
||
(фамилия, собственное имя, отчество) |
(дата рождения) |
|
место рождения _______________________________________________________________________ |
||
10 |
На момент подачи заявления вынесено ли постановление о возбуждении уголовного дела, или постановление о применении меры пресечения до вынесения постановления о привлечении в качестве обвиняемого, или постановление о признании подозреваемым, или постановление о привлечении в качестве обвиняемого _________________________________________________________ Имеется ли неснятая или непогашенная судимость (если да, то по какой статье Уголовного кодекса Республики Беларусь и каким судом; когда снята или погашена судимость) ________________________ _________________________________________________________________________________________ |
|
11 |
Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать, когда и в связи с чем) _________________________________________________________________________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________
______________________________________________________________________________
«____» ____________ 20____ г. |
_______________________ |
|
(подпись заявителя) |