Список (Список «Список детей, выезжающих на оздоровление за рубеж в составе общей организованной группы, и сопровождающих их лиц.»)

Приложение

к Регламенту административной процедуры,
осуществляемой в отношении субъектов хозяйствования,
по подпункту 9.25.1 «Согласование списка детей,
выезжающих на оздоровление за рубеж в составе общей
организованной группы, и сопровождающих их лиц»

Группа №

СОГЛАСОВАНО

Страна

назначения

Город

Форма

оздоровления

(наименование должности лица, осуществляющего
согласование, включающее наименование организации)

____________

_______________________

Принимающая организация

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Дата

выезда

Дата

возвращения

Транспорт

Отправляющая организация

СОСТАВ ГРУППЫ

Количество детей в группе

Количество

сопровождающих

Дата согласования

Регистрационный номер

№
п/п

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка

Дата рождения

Место жительства (место пребывания) ребенка

Учреждение образования, в котором обучается ребенок

Класс

Категория ребенка, наличие инвалидности

Проживание в зоне, пострадавшей от последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции

Количество выездов за рубеж

Место работы матери, должность служащего, профессия рабочего

Место работы отца, должность служащего, профессия рабочего

область

район

населенный пункт

вид

наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) сопровождающего детей лица

Дата рождения

Место жительства (место пребывания) сопровождающего лица

Место работы и должность служащего сопровождающего

Полученная специальность или квалификация

почтовый индекс

улица, номер дома, квартиры

область

район

населенный пункт

домашний телефон

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Руководитель направляющей организации

_____________

______________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)