Официальная правовая информация |
|
к Инструкции о порядке |
В инспекцию Министерства по налогам и сборам по (To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of)
_____________________________________________________________________________
(указывается район, город, район в городе)
(district, city/town, district of city/town)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(CLAIM)
о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь
(for refund (credit) of tax withheld on income of a foreign organization
which does not carry on activity in the Republic of Belarus
through a permanent establishment from source in the Republic of Belarus)
1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign organization) _____________________________________________________________________________
1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.) (Legal form of a foreign organization (limited/unlimited company, partnership etc.)
_____________________________________________________________________________
2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты (State in which a foreign organization is situated (registered), address, bank account)
_____________________________________________________________________________
В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и (According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and)
_____________________________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)
от (signed) __ ___________________ __________
прошу возвратить сумму налога, удержанного с дохода, полученного от источника в Республике Беларусь, находящегося в Республике Беларусь в качестве (I claim for a refund of tax withheld on income from source situated in the Republic of Belarus as)
____________________________________________________________________________
(указывается вид дохода)
(state the type of income)
Указанный в настоящем заявлении доход не связан с осуществлением деятельности через постоянное представительство.
(The income shown in this Claim is not connected with the activity carried out through the permanent establishment.)
3. Наименование, адрес и учетный номер лица, выплатившего доход (Name, address and Identification number of the person that paid the income)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Дата выплаты (перевода) дохода (Date of payment (remittance) of income
____________________________________________________________________________
5. Сумма дохода до удержания налога (Amount of income before tax deduction)
_____________________________________________________________________________
6. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld)
_____________________________________________________________________________
7. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)
_____________________________________________________________________________
Сумма налога подлежит возврату на счет № (Amount of tax is subject to refund to the account №) ___________________________________________________________________
в (in) ________________________________________________________________________
(наименование и адрес банка) (name and address of the bank)
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
(This is to certify that the data submitted are true)
_____________________________________________________________________________
______________________ |
|
____________ |
____________________ |
(дата и место заполнения) |
Печать1 |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
Компетентный орган подтверждает (The competent authority certifies):
_____________________________________________________________________________
1) Заявитель (The claimant) ______________________________________________________
(указывается наименование иностранной организации)
(Full name of a foreign organization)
действительно имел постоянное местонахождение (was a resident of)
_____________________________________________________________________________
для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и (within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)
_____________________________________________________________________________
(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)
от (signed) ___ _______________ ______
2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь, подлежит налогообложению в (The income derived by him from sources in the Republic of Belarus is liable to tax in)
_____________________________________________________________________________
(название государства) (State)
______________________ |
|
____________ |
____________________ |
(дата и место заполнения) |
Печать1 |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
______________________________
1 Иностранная организация вправе проставить печать.
2 A foreign organization has right to stamp.