Заявление (Заявление «Заявление о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь.»)

Приложение 2 к Инструкции о порядке представления подтверждения постоянного местонахождения иностранной организации, международной организации

 

В инспекцию Министерства по налогам и сборам по (To the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of)

_____________________________________________________________________________

(указывается район, город, район в городе)
(district, city/town, district of city/town)

ЗАЯВЛЕНИЕ
(CLAIM)
о возврате (зачете) налога, удержанного с дохода иностранной организации, не осуществляющей деятельности в Республике Беларусь через постоянное представительство, полученного от источника в Республике Беларусь
(for refund (credit) of tax withheld on income of a foreign organization
which does not carry on activity in the Republic of Belarus
through a permanent establishment from source in the Republic of Belarus)

1. Полное наименование иностранной организации (Full name of a foreign organization) _____________________________________________________________________________

1.1. Организационно-правовая форма иностранной организации (общество с ограниченной (дополнительной) ответственностью, товарищество и др.) (Legal form of a foreign organization (limited/unlimited company, partnership etc.)

_____________________________________________________________________________

2. Государство, в котором находится (зарегистрирована) иностранная организация, адрес, банковские реквизиты (State in which a foreign organization is situated (registered), address, bank account)

_____________________________________________________________________________

В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Беларусь и (According to the provisions of the Agreement between the Republic of Belarus and)

_____________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения)
(State, full name of the Agreement)

от (signed) __ ___________________ __________

прошу возвратить сумму налога, удержанного с дохода, полученного от источника в Республике Беларусь, находящегося в Республике Беларусь в качестве (I claim for a refund of tax withheld on income from source situated in the Republic of Belarus as)

____________________________________________________________________________

(указывается вид дохода)
(state the type of income)

Указанный в настоящем заявлении доход не связан с осуществлением деятельности через постоянное представительство.

(The income shown in this Claim is not connected with the activity carried out through the permanent establishment.)

3. Наименование, адрес и учетный номер лица, выплатившего доход (Name, address and Identification number of the person that paid the income)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Дата выплаты (перевода) дохода (Date of payment (remittance) of income

____________________________________________________________________________

5. Сумма дохода до удержания налога (Amount of income before tax deduction)

_____________________________________________________________________________

6. Сумма удержанного налога (Amount of tax withheld)

_____________________________________________________________________________

7. Сумма налога, подлежащая возврату (Amount of tax to be refunded)

_____________________________________________________________________________

Сумма налога подлежит возврату на счет № (Amount of tax is subject to refund to the account №) ___________________________________________________________________

в (in) ________________________________________________________________________

(наименование и адрес банка) (name and address of the bank)

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений

(This is to certify that the data submitted are true)

_____________________________________________________________________________

 

______________________		____________	____________________
(дата и место заполнения) (Date and place of filling in)	Печать1 (Stamp)2	(подпись) (Signature)	(инициалы, фамилия) (Name)

 

Компетентный орган подтверждает (The competent authority certifies):

_____________________________________________________________________________

1) Заявитель (The claimant) ______________________________________________________

(указывается наименование иностранной организации)

(Full name of a foreign organization)

действительно имел постоянное местонахождение (was a resident of)

_____________________________________________________________________________

для целей применения Соглашения между Республикой Беларусь и (within the meaning of the Agreement between the Republic of Belarus and)

_____________________________________________________________________________

(название государства, полное название Соглашения)

(State, full name of the Agreement)

от (signed) ___ _______________ ______

2) Доход заявителя, полученный им от источников в Республике Беларусь, подлежит налогообложению в (The income derived by him from sources in the Republic of Belarus is liable to tax in)

_____________________________________________________________________________

(название государства) (State)

 

______________________		____________	____________________
(дата и место заполнения) (Date and place of filling in)	Печать1 (Stamp)2	(подпись) (Signature)	(инициалы, фамилия) (Name)

 

 

^{______________________________}

¹ Иностранная организация вправе проставить печать.

² A foreign organization has right to stamp.