Справка (Справка «Справка о количестве донаций крови, ее компонентов.»)

Приложение 3 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 24.06.2010 № 71 (в редакции постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 67)

 

Форма

____________________________________________

(наименование организации службы крови)

Серия __________ № _________________________

СПРАВКА
о количестве донаций крови, ее компонентов

Настоящая справка выдана донору крови и (или) ее компонентов _________________

(фамилия,

_____________________________________________________________________________

собственное имя, отчество (если таковое имеется)

дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

в том, что он в течение 12 месяцев, предшествующих дню наступления временной нетрудоспособности, сдавал кровь и (или) ее компоненты:

_____________________________________________________________________________

(указать даты донаций крови и (или) ее компонентов)

 

Руководитель организации службы крови	______________	________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы (инициал) собственного имени)

М.П.

___ ______________ 20__ г.