Справка (Справка «Справка о прохождении донором медицинского осмотра и (или) применении в отношении его вспомогательных медицинских технологий.»)

Приложение 1 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 24.06.2010 № 71 (в редакции постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь 02.05.2023 № 67)

 

Форма

____________________________________________

(наименование организации службы крови)

Серия __________ № _________________________

СПРАВКА
о прохождении донором медицинского осмотра и (или) применении в отношении его вспомогательных медицинских технологий

Настоящая справка выдана донору крови и (или) ее компонентов _________________

(фамилия,

_____________________________________________________________________________

собственное имя, отчество (если таковое имеется)

дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

в том, что им ___ ______________ 20__ г. с ____ до ____ ч пройден медицинский осмотр и (или) в отношении его применены вспомогательные медицинские технологии, применяемые в донорстве крови и (или) ее компонентов.

 

Руководитель организации службы крови	______________	________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы (инициал) собственного имени)

М.П.

___ ______________ 20__ г.