 | Официальная правовая информация |
|
|
к приказу 14.12.2022 № 1796 |
Форма № 05-ЧСмед/у-20
СПИСОК
граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации
____________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
по состоянию на _________ час, ______________ 20__ г.
|
№ |
Фамилия, имя, отчество (если таковое имеется), год рождения |
Гражданство, адрес проживания |
Диагноз, тяжесть состояния |
Дата и место обращения (СМП, поликлиника, приемное отделение, др.) |