Запрос (Запрос «Первичный запрос в Центральный реестр доноров гемопоэтических стволовых клеток Республики Беларусь на поиск потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток.»)

Приложение 2

к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

26.12.2013 № 1312

Дата запроса

Тип трансплантата

Данный поиск срочный?

____/______/______

СКПК
Костный мозг

ДА                                НЕТ

Фамилия, имя, отчество пациента:

Дата рождения

Пол
мужской                       женский