Согласие (Согласие «Информированное согласие потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток на включение в Центральный реестр доноров гемопоэтических стволовых клеток Республики Беларусь.»)

Форма

Информированное согласие потенциального донора гемопоэтических
стволовых клеток на включение в Центральный реестр доноров
гемопоэтических стволовых клеток Республики Беларусь

Наименование

организации здравоохранения
«__» _____________ 20__ № ___

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения)

проживающий(ая) (зарегистрированный(ая)) по адресу _____________________________