Карта (Карта «Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Форма № 350/у.»)

______________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Форма № 350/у

Карта
эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Код больного_______

1. Фамилия, имя, отчество больного ______________________________________________

2 Число, месяц, год рождения ____________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) ___________________________________