Заявление (Заявление «Заявление о совершении исполнительной надписи (при признании должником задолженности и пени в письменной форме).»)

«__» _______ ____ № ____

В _________________________________________

(наименование и место нахождения
нотариальной конторы)

Взыскатель: 

(наименование юрлица, место

нахождения, регистрационный номер, дата регистрации,

УНП (аналогичный номер, присвоенный в иностранном

государстве), банковские реквизиты)

Должник: 

(Ф.И.О., место жительства (пребывания),