 | Официальная правовая информация |
|
|
к приказу 28.09.2007 № 787 |
Форма № 222/у-07
|
(наименование организации здравоохранения) |
|
|
Направление
на исследование биологического материала ________________ для диагностики сифилиса
(указать)
|
«___» ___________________ 20___ г. |
Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) ____________________________________
2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область ____