 | Официальная правовая информация |
УТВЕРЖДАЮ
______________________________________
(Ф.И.О. и должность ответственного лица)
(место печати)
СПИСКИ
детей, направляемых на лечение и оздоровление
в _______________________________ из ____________________________________
(название лечебного учреждения) (название направляющего региона)
|
№ |
Ф.И.О. |
Год рождения |
Пол (м/ж) |
Ф.И.О. родителей или опекунов |
Адрес проживания, телефон |
Место работы, должность |
|
|
|
|
|
|
|
|
Контактный телефон: __________________________