Выписка (Выписка «Выписка из медицинских документов. Форма 1 мед/у-10. Образец оформления.»)

Образец оформления выписки
из медицинских документов

Наименование организации

Форма 1 мед/у-10

ВЫПИСКА
из медицинских документов

Дана Ивановой Ирине Ивановне Дата рождения 23.05.1987 г.р.,

Пол: мужской/женский (подчеркнуть)

Место жительства (место пребывания) ____________________________________________

Место работы, учебы (профессия) ________________________________________________

Выписка дана для представления Инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по Октябрьскому району г. Минска

Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) ________________________