Заявление (Заявление «Заявление жителя приграничной территории Республики Беларусь.»)

Приложение 4

к Положению о разрешении
на приграничное движение для жителей
приграничных территорий иностранных
государств, порядке составления
и согласования списков жителей
приграничных территорий

___________________________________

(местный Совет депутатов)

___________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество

___________________________________,

(при наличии) гражданина/лица без гражданства)

проживающего по адресу:

__________________________________,

(указывается адрес места жительства)