Заявление (Заявление «Заявление о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий.»)

Приложение 1 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 13.03.2012 № 38 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 01.08.2017 № 38)

 

Форма

 

___________________________________________

(наименование органа по труду, занятости и

___________________________________________

социальной защите)

___________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если

___________________________________________

таковое имеется) заявителя (его законного представителя)

___________________________________________

(регистрация по месту жительства

___________________________________________

(месту пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий

 

Прошу предоставить на приобретение продуктов питания, лекарственных средств, одежды, обуви, школьных принадлежностей и на другие нужды для обеспечения нормальной жизнедеятельности государственную адресную социальную помощь в виде (нужное подчеркнуть):

ежемесячного социального пособия;

единовременного социального пособия в связи с трудной жизненной ситуацией, нарушающей нормальную жизнедеятельность _____________________________________

(указать, в чем заключается

____________________________________________________________________________.

трудная жизненная ситуация)

 

Сообщаю следующие сведения:

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия ______________________________________________________________

Собственное имя _________________________________________________________

Отчество (если таковое имеется) ____________________________________________

(заявителя)

2. Место фактического проживания:

наименование населенного пункта __________________________________________

улица __________________________________________________________________

дом № __________________________________________________________________

квартира № ______________________________________________________________

3. Домашний телефон ________________ мобильный телефон ___________________

4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _________________________________

5. Количество совместно проживающих и ведущих общее хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ____ человек.

РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)

 

Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.

РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ

в период с ____________________ по _____________________

 

Вид дохода	Размер полученного дохода (рублей, копеек)

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

Сведения о недвижимом имуществе:

 

Вид имущества	Место нахождения
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения

 

Сведения о транспортных средствах:

 

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

№ п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет
1	Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:
1.1	доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)
1.2	доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)
1.5	доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295 Налогового кодекса Республики Беларусь*
1.6	доходов по акциям и иных доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)
1.7	доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения
1.8	суммы денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы
1.9	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями
1.10	государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия
2	Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения
3	Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения
4	Сведения о получении членами семьи (гражданином) образования на платной основе
5	Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени
6	Сведения о возмещении членами семьи (гражданином) расходов по содержанию детей, находящихся на государственном обеспечении
7	Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования

 

______________________________

* Оказание услуг по выращиванию сельскохозяйственной продукции; предоставление услуг по дроблению зерна, выпас скота; репетиторство (консультативные услуги по отдельным учебным предметам (предметам), учебным дисциплинам (дисциплинам), образовательным областям, темам, в том числе помощь в подготовке к централизованному тестированию); чистка и уборка жилых помещений; уход за взрослыми и детьми, стирка и глаженье постельного белья и других вещей в домашних хозяйствах граждан, выгул домашних животных и уход за ними, закупка продуктов, мытье посуды и приготовление пищи в домашних хозяйствах граждан, внесение платы из средств обслуживаемого лица за пользование жилым помещением и жилищно-коммунальные услуги, кошение трав на газонах, уборка озелененной территории от листьев, скошенной травы и мусора, сжигание мусора; музыкально-развлекательное обслуживание свадеб, юбилеев и прочих торжественных мероприятий; деятельность актеров, танцоров, музыкантов, исполнителей разговорного жанра, выступающих индивидуально; предоставление услуг тамадой; фотосъемка, изготовление фотографий; деятельность, связанная с поздравлением с днем рождения, Новым годом и иными праздниками независимо от места их проведения; видеосъемка событий; реализация котят и щенков при условии содержания домашнего животного (кошки, собаки); услуги по содержанию, уходу и дрессировке домашних животных, кроме сельскохозяйственных животных; деятельность по копированию, подготовке документов и прочая специализированная офисная деятельность; деятельность по письменному и устному переводу; предоставление услуг, оказываемых при помощи автоматов для измерения веса, роста; ремонт швейных, трикотажных изделий и головных уборов, кроме ремонта ковров и ковровых изделий; реализация на торговых местах и (или) в иных установленных местными исполнительными и распорядительными органами местах произведений живописи, графики, скульптуры, изделий народных художественных ремесел, созданных этими физическими лицами, продукции цветоводства, декоративных растений, их семян и рассады, животных (за исключением котят и щенков).

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Предупрежден(а):

о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер;

о необходимости информирования в 5-дневный срок органа по труду, занятости и социальной защите об изменении состава семьи, места регистрации и других обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной адресной социальной помощи;

о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной социальной помощи при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее;

о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;

о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).

 

Прилагаю документы на _____ л.

 

____________ 20__ г.		_________________________
		(подпись заявителя)

 

Документы приняты __ ______________ 20__ г.

 

____________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

 

Регистрационный номер _____________