Разрешение (Разрешение «Разрешение на специальное водопользование для граждан.»)

Приложение 5 к постановлению Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь 25.03.2022 № 22

 

Форма

 

Экз. № _____

 

____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение на специальное водопользование)

РАЗРЕШЕНИЕ
на специальное водопользование для граждан

от ___ _________ 20__ г.

№ _____________

 

Выдано гражданину ______________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

на основании решения от ___ _____________ 20__ г. № ____________ и действительно
с ___ ____________ 20__ г. по ___ ____________ 20__ г.

 

(руководитель органа выдачи разрешений на специальное водопользование)		(инициалы, фамилия)

М.П.

 

___ ____________ 20___ г.

№ _____________

 

Срок действия разрешения на специальное водопользование продлен на основании решения от ___ _____________ 20__ г. № _________ на ______________________________

(лет, прописью)

 

(руководитель органа выдачи разрешений на специальное водопользование)		(инициалы, фамилия)

М.П.

___ ____________ 20___ г.

№ _____________

 

Оборотная сторона

Разрешение на специальное водопользование

_________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина)

 

1. Сведения о водопользователе:

1.1. код водопользователя в государственном водном кадастре ___________________

_____________________________________________________________________________

1.2. место жительства (место пребывания) водопользователя, телефон ____________

_____________________________________________________________________________

2. Характеристика водопользования:

2.1. цели водопользования _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.2. виды специального водопользования _____________________________________

_____________________________________________________________________________

2.3. источник водоснабжения, наименование речного бассейна, в котором осуществляется специальное водопользование ____________________________________

_____________________________________________________________________________

2.4. место осуществления специального водопользования _______________________

_____________________________________________________________________________

3. Характеристика водозаборных сооружений:

3.1. водозаборные сооружения, предназначенные для изъятия поверхностных вод _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3.2. водозаборные сооружения, предназначенные для добычи подземных вод _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Условия осуществления специального водопользования:

4.1. в пределах следующих объемов водопотребления:

 

Наименование показателей	Объемы водопотребления
	куб. м/сутки	тыс. куб. м/год
1	2	3
Добыча (изъятие) вод – всего
в том числе: подземных вод
поверхностных вод
Использование воды на собственные нужды – всего
в том числе: на хозяйственно-питьевые нужды
из них подземных вод
на иные нужды
из них подземных вод

 

4.2. иные условия специального водопользования _____________________________

_____________________________________________________________________________

В разрешение внесены изменения и (или) дополнения на основании решения
от ___ ________ 20__ г. № __________

 

(руководитель органа выдачи разрешений на специальное водопользование)		(инициалы, фамилия)

М.П.