 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению 25.03.2022 № 22 |
Форма
Лицевая сторона
Экз. № _____
____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего разрешение на специальное водопользование)
РАЗРЕШЕНИЕ
на специальное водопользование для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
|
от ___ ____________ 20___ г. |
№ _____________ |
Выдано ______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица в соответствии с уставом,
_____________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, осуществляющих
_____________________________________________________________________________
специальное водопользование)
на основании решения от __ _____________ 20__ г. № ______
Действительно с _______________ 20___ г. по ___ ____________ 20___ г.
|
|
|
|
|
(руководитель органа выдачи разрешений |
|
(инициалы, фамилия) |
М.П.
Оборотная сторона
Разрешение на специальное водопользование
____________________________________________________________________
(краткое наименование водопользователя)
1. Сведения о водопользователе:
код водопользователя в государственном водном кадастре ______________________
_____________________________________________________________________________
учетный номер плательщика _______________________________________________
основной вид экономической деятельности ___________________________________
_____________________________________________________________________________
наименование и количество обособленных подразделений, в том числе филиалов _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ведомственная принадлежность ____________________________________________
дата и номер регистрации в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
место нахождения водопользователя, телефон ________________________________
_____________________________________________________________________________
краткое описание основных и вспомогательных видов деятельности водопользователя, проектная мощность (фактическая производительность) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Характеристика водопользования:
2.1. цели водопользования _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.2. виды специального водопользования _____________________________________
_____________________________________________________________________________
2.3. источники водоснабжения (приемники сточных вод), наименование речного бассейна, в котором осуществляется специальное водопользование ___________________
_____________________________________________________________________________
2.4. описание схемы водоснабжения и водоотведения, включая оборотное,
повторно-последовательное водоснабжение, систему дождевой канализации ___________
_____________________________________________________________________________
3. Характеристика водозаборных сооружений, очистных сооружений сточных вод:
3.1. количество и суммарная производительность водозаборных сооружений, предназначенных для изъятия поверхностных вод _________________________________
_____________________________________________________________________________
3.2. количество и производительность водозаборных сооружений, предназначенных для добычи подземных вод (указывается суммарно для отдельно расположенных и не связанных системой водоснабжения буровых скважин и отдельно по каждому комплексу гидротехнических сооружений и устройств (водозабору)) __________________
_____________________________________________________________________________
3.3. состав очистных сооружений, их проектная мощность (фактическая производительность) с указанием кодов очистных сооружений по способу очистки _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Условия специального водопользования и нормативы допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод:
4.1. в пределах следующих объемов водопотребления и водоотведения (канализации):
|
Наименование показателей |
Объемы водопотребления и водоотведения (канализации) |
|
|
куб. м/сутки |
тыс. куб. м/год |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
1. Добыча (изъятие) вод – всего |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
из них минеральных вод |
|
|
|
1.2. поверхностных вод |
|
|
|
2. Получение воды из системы водоснабжения, водоотведения (канализации) другого юридического лица |
|
|
|
3. Использование воды на собственные нужды (по целям водопользования) – всего |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
3.2. на лечебные (курортные, оздоровительные) нужды |
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
в том числе минеральных вод |
|
|
|
3.3. на нужды сельского хозяйства |
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
в том числе минеральных вод |
|
|
|
3.4. на нужды промышленности |
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
в том числе минеральных вод |
|
|
|
3.5. на энергетические нужды |
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
3.6. на иные нужды (указать какие) |
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
4. Передача воды потребителям – всего |
|
|
|
в том числе подземных вод |
|
|
|
5. Расход воды в системах оборотного водоснабжения |
|
|
|
6. Расход воды в системах повторно-последовательного водоснабжения |
|
|
|
7. Потери и неучтенные расходы воды – всего |
|
|
|
в том числе при транспортировке |
|
|
|
8. Безвозвратное водопотребление |
|
|
|
9. Сброс сточных вод в поверхностные водные объекты |
|
|
|
из них: |
|
|
|
производственных сточных вод |
|
|
|
поверхностных сточных вод |
|
|
|
10. Сброс сточных вод в окружающую среду через сооружения биологической очистки в естественных условиях (поля фильтрации, грунтовые фильтрационные площадки для доочистки сточных вод, поля подземной фильтрации, фильтрующие траншеи, фильтрующие колодцы, песчано-гравийные фильтры, вентилируемые площадки подземной фильтрации, грунтово-растительные площадки) |
|
|
|
11. Сброс сточных вод в окружающую среду через земляные накопители (накопители-регуляторы, шламонакопители, золошлаконакопители, хвостохранилища) |
|
|
|
12. Сброс сточных вод в недра |
|
|
|
13. Сброс сточных вод в систему водоотведения (канализации) другого юридического лица |
|
|
|
14. Сброс сточных вод в водонепроницаемый выгреб |
|
|
|
15. Сброс сточных вод в технологические водные объекты |
|
|
4.2. при соблюдении нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод при сбросе в _______________________________________________
(наименование поверхностного
_____________________________________________________________________________
водного объекта, географические координаты выпуска сточных вод
_____________________________________________________________________________
(в градусах, минутах и секундах))
|
Наименование химических и иных веществ (показателей качества) |
Допустимая концентрация загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в поверхностный водный объект, единица величины |
Максимально допустимая масса загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в поверхностный водный объект, единица величины |
|
|
|
|
4.3. при удаленности фонового створа на расстоянии ___________ метров и контрольного створа на расстоянии _____________ метров от места выпуска сточных вод, с дальностью транспортирования сточных вод по водоотводящим каналам, каналам мелиоративных систем до места их сброса в поверхностный водный объект ________ километров;
4.4. при соблюдении иных условий специального водопользования ______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
(руководитель органа выдачи разрешений |
|
(инициалы, фамилия) |
М.П.