Заявление (Заявление «Заявление о распоряжении средствами семейного капитала после истечения 18 лет с даты рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением, удочерением) которого семья приобрела право на назначение семейного капитала.»)

Приложение 6 к Положению о порядке и условиях назначения, финансирования (перечисления), распоряжения и использования средств семейного капитала (в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь 02.12.2019 № 827)

 

Форма

 

	В _____________________________________________________
	(наименование районного, городского исполнительного комитета)
	от ____________________________________________________
	(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина)
	______________________________________________________,
	зарегистрированной(ого) по месту жительства:
	______________________________________________________,
	месту пребывания ______________________________________ ______________________________________________________,
	______________________________________________________,
	(e-mail, телефон)
	данные документа, удостоверяющего личность: ______________________________________________________ (вид документа, идентификационный номер, а в случае ______________________________________________________ отсутствия такого номера – серия (при наличии), ______________________________________________________ номер и дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами семейного капитала после истечения 18 лет с даты рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением, удочерением) которого семья приобрела право на назначение семейного капитала

Прошу предоставить право на распоряжение средствами семейного капитала, назначенного _________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения,

_____________________________________________________________________________

идентификационный номер (при наличии) члена семьи, которому назначен семейный капитал)

(решение о назначении семейного капитала от ____ __________ 20___ г. № ___принято

___________________________________________________________________________).

(наименование сельского, поселкового, районного, городского исполнительного комитета, принявшего решение о назначении семейного капитала)

Согласие на распоряжение всеми средствами семейного капитала одним членом семьи _______________________________________________________________________

(указать нужное: «достигнуто (прилагается)» или «не достигнуто»)

Сообщаю известные мне сведения о составе семьи на дату подачи заявления*:

 

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Степень родства

Число, месяц, год рождения

Идентификационный номер (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

 

Об ответственности за представление недостоверных (поддельных) документов и (или) сведений либо ложной информации, непредставление документов и (или) сведений, влияющих на распоряжение средствами семейного капитала, предупреждена(ен).

О результатах рассмотрения настоящего заявления прошу уведомить меня по адресу: _____________________________________________________________________________

 

___ _______________ 20__ г.	________________		____________________________
	(подпись)		(инициалы, фамилия гражданина)

 

Документы приняты

___ ______________ 20__ г.

 

№ ____________	______________	___________________________________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление)

 

______________________________

* Указываются все члены семьи, в том числе дети, рожденные (усыновленные, удочеренные), возвращенные в семью (в связи с их отобранием без лишения родительских прав или восстановлением в родительских правах) после назначения семейного капитала.