 | Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о порядке |
Форма
___________________________________________________
(наименование местного исполнительного и распорядительного органа)
___________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя)
__________________________________________________,
зарегистрированной(ого) по месту жительства:
___________________________________________________
(наименование населенного пункта, улица, номер дома и квартиры)
месту пребывания: __________________________________
(наименование населенного
___________________________________________________
пункта, улица, номер дома и квартиры)
___________________________________________________
(e-mail (при наличии), контактный телефон)
данные документа, удостоверяющего личность:
___________________________________________________
(вид документа, серия (при наличии), номер, дата выдачи документа,
___________________________________________________
наименование (код) государственного органа, выдавшего документ)
Прошу выдать удостоверение многодетной семьи.
Сообщаю следующие сведения о себе и членах моей семьи:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
Родственные отношения |
Дата рождения |
Идентификационный номер (при наличии) |
Место работы (службы), учебы |
|
|
|
|
|
|
Семья фактически проживает по адресу: ____________________________________
_____________________________________________________________________________
Сообщаю, что я и члены моей семьи не учитывались (учитывались) (нужное подчеркнуть) в другой семье при выдаче удостоверения многодетной семьи ___________
(указывается
____________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лиц, которые были учтены
при выдаче удостоверения в другой семье)
Подтверждаю, что дети, указанные мною в составе семьи, находятся на иждивении и воспитании в моей семье, в отношении их я не лишена (не лишен) родительских прав, не отказывалась (не отказывался) от них и не подавала (не подавал) письменное заявление о согласии на их усыновление (удочерение) другими лицами, они не отобраны из моей семьи по решению суда без лишения родителей родительских прав.
Согласна (согласен) на представление по запросу местного исполнительного и распорядительного органа документов и (или) сведений, содержащих информацию обо мне и членах моей семьи, указанных в настоящем заявлении, если такая информация необходима для выдачи удостоверения многодетной семьи.
Мною представлены документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
|
___ ___________ 20__ г. |
_________________ |
______________________ |
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
Документы приняты ___ __________ 20__ г. |
__________________ |
|
|
(подпись специалиста, принявшего документы) |
Регистрационный номер ______________