Справка (Справка «Справка, подтверждающая факт изъятия документа для выезда за границу.»)

Приложение 9 к Правилам пребывания иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Беларусь

 

Форма

СПРАВКА № ____

__ ______________ 20__ г.

Выдана ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество/второе имя (при наличии), гражданство (подданство),

_____________________________________________________________________________,

дата и место рождения)

нарушившему Правила пребывания иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Беларусь, взамен изъятого документа для выезда за границу ______________________________________________________________________________

(серия, номер документа для выезда за границу, наименование органа,

_____________________________________________________________________________.

выдавшего его, дата выдачи)

Изъятый документ для выезда за границу находится ________________________________

(адрес и

_____________________________________________________________________________.

наименование государственного органа)

 

Действительна до __ ____________ 20__ г.

 

________	М.П.	________________	_________________________________________________
(подпись)		(фамилия, инициалы)	(должность сотрудника (должностного лица), изъявшего документ для выезда за границу)