Заявление (Заявление «Заявление о выдаче разрешения на временное проживание в Республике Беларусь.»)

Приложение 7

к Правилам пребывания
иностранных граждан
и лиц без гражданства
в Республике Беларусь

1. Фамилия/Family name

5. Пол/Sex
o мужской/male
o женский/female

2. Если меняли фамилию, перечислите все фамилии, которые имели/
Other names or maiden name

6. Дата рождения/Date of birth

3. Имя/Name

_______ ___________ _______
день/day месяц/month год/year

4. Отчество (второе имя при наличии)
Patronymic (Second name, if any)

7. Место рождения/Place of birth
государство/country ____________________________ область/region ________________________________
район/district ___________ город, поселок, деревня/city, town, village ________________________________

Образование/Education _________________________

Семейное положение/Family status ________________

8. Гражданство (подданство) (указывается гражданство (подданство) государства, по документам которого въехал в Республику Беларусь)/Current nationality (that nationality is indicated the identity documents of which were used to enter the Republic of Belarus

9. Вид документа, удостоверяющего личность/
Type of identity document
o паспорт/ordinary passport
o проездной документ/travel document
o удостоверение беженца/
refugee’s certificate
o другой документ/other document
...........................................................

10. Серия, № документа/series and No. of Identity document
______ ________________

12. Кем выдан/Issuing authority
_____________________________

11. Дата выдачи/Date of issue
_______ ___________ ________
день/day месяц/month год/year

13. Срок действия до/Valid until
_______ ___________ _______
день/day месяц/month год/year

14. Срок действия визы Республики Беларусь с _______ __________ 20___ по ______ ____________ 20___

Validity of visa                                        from день/day месяц/month          till день/day месяц/month

15. Дата въезда в Республику Беларусь/Date of Entry ________ ___________ 20___

день/day месяц/month

16. Ходатайствующее о выдаче разрешения на временное проживание физическое лицо (фамилия, имя, отчество при наличии, адрес, телефон) или юридическое лицо (наименование, адрес, телефон)/Inviting natural person (family name, name, (patronymic) address, phone) or legal person (name, address, phone)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

17. Адрес временного пребывания (регистрации)
в Республике Беларусь в настоящее время/
Address of current temporary stay (registration) in the Republic of Belarus

квартира/apartment ________________
дом/house ________________________
улица/street ______________________
город (населенный пункт)/city (town) _________________________________
область/region ___________________
район/district _____________________
телефон/phone ____________________

гостиница/hotel _________________
город (населенный пункт)/city (town) ________________________________
телефон/phone __________________

18. Срок регистрации с _______ __________ 20___ по ______ ___________ 20___

Registration         from день/day месяц/month        till день/day месяц/month

19. Адрес предполагаемого временного проживания в Республике Беларусь/
Address of planned temporary residence in the Republic of Belarus

квартира/apartment ________________
дом/house ________________________
улица/street _______________________
город (населенный пункт)/city (town) _________________________________
область/region ____________________
район/district _____________________
телефон/phone ____________________

гостиница/hotel __________________
город (населенный пункт)/city (town) ________________________________
телефон/phone ___________________

20. Основание для временного проживания/
Ground of temporary residence

o – а) прибытие в Республику Беларусь для получения или получение на территории Республики Беларусь профессионально-технического, среднего специального, высшего, послевузовского образования, дополнительного образования взрослых при освоении содержания образовательной программы повышения квалификации руководящих работников и специалистов, образовательной программы повышения квалификации рабочих (служащих), образовательной программы переподготовки руководящих работников и специалистов, имеющих высшее образование, образовательной программы переподготовки руководящих работников и специалистов, имеющих среднее специальное образование, образовательной программы переподготовки рабочих (служащих), образовательной программы стажировки руководящих работников и специалистов, а также при освоении в учреждениях профессионально-технического, среднего специального и высшего образования содержания образовательной программы подготовки лиц к поступлению в учреждения образования Республики Беларусь или образовательной программы обучающих курсов (лекториев, тематических семинаров, практикумов, тренингов, офицерских курсов и иных видов обучающих курсов), направленной на изучение русского и (или) белорусского языков/arriving in the Republic of Belarus to get or getting in the territory of the Republic of Belarus technical-vocational, secondary professional, higher, postgraduate educations, supplementary adult education with mastering the content of the advanced training educational programme for managerial employees and professionals (personnel), the educational retraining programme for managerial employees and professionals with a higher education, the retraining programme for managerial employees and professionals with secondary professional education, the retraining programme for workers (personnel), the training programme of workers (personnel), the internship programme of managerial employees and professionals, as well as in case of mastering in the institutions of technical-vocational education, secondary professional education and higher education the content of the educational programme to be admitted to the educational institution of the Republic of Belarus or the educational programme of training courses (lecturers, thematic seminars, workshops, trainings, officer courses and other types of training courses) aimed at studying the Russian and (or) the Belarusian languages;
o – б) наличие супруга, близкого родственника – гражданина Республики Беларусь, иностранцев, постоянно проживающих в Республике Беларусь/spouse, close relative who is a citizen of the Republic of Belarus or an alien permanently residing in the Republic of Belarus;
o – в) прибытие в Республику Беларусь для занятия или занятие трудовой деятельностью по трудовым договорам, религиозной, предпринимательской или иной деятельностью на территории Республики Беларусь в порядке, установленном законодательством/arriving in the Republic of Belarus for the purpose of or being engaged in the territory of the Republic of Belarus in labour activity under labour contracts, religious, entrepreneurial or other activities in accordance with the legislation of the Republic of Belarus;
o – г) установление опеки (попечительства) гражданами Республики Беларусь, а также иностранцами, постоянно проживающими в Республике Беларусь/custody (guardianship) installed by citizens of the Republic of Belarus as well as aliens permanently residing in the Republic of Belarus;
o – д) белорус или лицо, идентифицирующее себя как белорус, или потомок такого лица (кровные родственники по прямой линии: дети, внуки, правнуки), родившийся за пределами современной территории Республики Беларусь/Belarusian or a person identifying himself/herself as Belarusian, or a descendant of such a person;
o – е) наличие основания для приобретения гражданства Республики Беларусь в порядке регистрации/possession of grounds for the citizenship of the Republic of Belarus in recording array;
o – ж) нахождение в прошлом в гражданстве Республики Беларусь/pertaining to the citizenship of the Republic of Belarus in the past;
o – з) наличие на праве собственности жилого помещения в Республике Беларусь/possession of private living quarters;
o – и) обращение с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь/applying for refugee status, complementary protection or asylum in the Republic of Belarus;
o – к) предоставление статуса беженца или убежища в Республике Беларусь/granting refugee status or asylum in the Republic of Belarus;
o – л) предоставление дополнительной защиты в Республике Беларусь/granting complementary protection in the Republic of Belarus;
o – м) возникновение предусмотренных Законом и иными законодательными актами обстоятельств, при которых невозможно выдворение за пределы Республики Беларусь/ emergence of circumstances which make the expulsion from the Republic of Belarus impossible as provided for by the Law and other legislative acts of the Republic of Belarus;
o – н) отсутствие государства, которое согласилось бы принять/absence of a state which agrees to receive a foreigner;
o – о) получение медицинской помощи в стационарных условиях в организациях здравоохранения/receiving of inpatient medical treatment in the health care institutions of the Republic of Belarus;
o – п) сопровождение лица, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях в организации здравоохранения, и (или) осуществление ухода за таким лицом при условии, что такое лицо по состоянию здоровья нуждается в данном сопровождении (уходе)/accompanying of a person who is receiving inpatient medical treatment in the health care institutions of the Republic of Belarus, and (or) nursing of such a person on condition that such a person needs this kind of accompanying or nursing for reasons of health;
o – р) иные основания, предусмотренные законодательством, в том числе международными договорами Республики Беларусь/other grounds established by the legislation of the Republic of Belarus, including International Treaties of the Republic of Belarus;
o – с) высококвалифицированный специалист/a highly skilled worker;
o – т) член семьи иностранца, получившего или получающего разрешение на временное проживание/the family member of the foreigner, who has received or in the process of receiving a temporary residence permit

21. Привлекались ли Вы к ответственности за нарушение законодательства в период пребывания в Республике Беларусь/Have you ever been charged with violating the Belarusian law while in Belarus
o нет/no    o да/yes когда/when ______________________ за что/grounds __________________________
_________________________________________________________________________________________

22. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности на территории другого государства/Have you ever been charged with violating the Belarusian law while in Belarus
o нет/no      o да/yes когда/when _________________________ где/where ___________________________
__________________________________________________________________________________________
за что/grounds ______________________________________________________________________________

23. Страховой полис медицинского страхования/medical insurance policy: серия/series _____ № __________
срок действия с _______ ____________20___ по _______ ___________ 20__
valid           from день/day месяц/month             till день/day месяц/month

24. Документы, которые прилагаю/Supplements attached

1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
9.

    25. Я заявляю, что информация, которая указана в заявлении и прилагаемых документах, является достоверной.
    Мне разъяснено, что сообщение ложных сведений, представление документов и (или) сведений, не соответствующих требованиям законодательства, в том числе подложных, поддельных или недействительных документов, является основанием для отказа в выдаче разрешения на временное проживание в Республике Беларусь, для аннулирования выданного разрешения на временное проживание в Республике Беларусь, также разъяснен порядок получения нового разрешения на временное проживание в Республике Беларусь и выезда из Республики Беларусь.
    Мне также разъяснена обязанность проживать в Республике Беларусь только по тому месту временного проживания, по которому мне выдано разрешение на временное проживание, при перемене места временного проживания в течение трех рабочих дней, исчисляемых со дня прибытия на новое место временного проживания, обратиться в подразделение по гражданству и миграции по новому месту временного проживания для внесения изменений в разрешение на временное проживание.
    Herewith I declare that information in this application and supplements is true and correct.
    I am expounded that submission of any false information, as well as documents and (or) information that do not correspond with the requirements of the legislation of the Republic of Belarus, including counterfeit, simulated or invalid documents, leads to withholding a temporary residence permission, to its cancellation when issued. The array of application for new temporary residence permission as well as of exiting from the Republic of Belarus is also clarified for me.
    It was also clarified to me that I have an obligation to reside in the Republic of Belarus only in that place of the temporary stay on which I have a temporary residence permit. In case of the change of the place of the temporary stay during three working days starting from the day of arriving in the new place of temporary stay, to apply to the subdivision on citizenship and migration according to the new place of the temporary stay to the temporary residence permit amendment.

26. Личная подпись заявителя или представителя несовершеннолетнего/
Signature of the applicant or the representative of the minor

Дата/Date _______ __________ _________

день/day месяц/month  год/year

27. Подпись сотрудника, принявшего документы

Дата ______ ____________ __________

день             месяц                год

28. Служебные отметки