Заявление (Заявление «Заявление о продлении срока временного пребывания.»)

Приложение 3 к Правилам пребывания иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Беларусь

 

№ _____________________	В/To _________________________________________
регистрационный номер	наименование подразделения по гражданству и миграции/
	______________________________________________
	name of the Citizenship and Migration subdivision

ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока временного пребывания

APPLICATION for temporary stay extension

 

полная латинская транслитерация фамилии, имени, отчества (второго имени при наличии) в соответствии с документом для выезда за границу/ family name, name, patronymic (second name, if any) according to the datе stored in travel document

фамилия, имя, отчество (второе имя при наличии) на русском языке/ family name, name, patronymic (second name, if any) in Russian

дата рождения/date of birth _______ ____________ ________

день/day

месяц/month

год/year

гражданство (подданство)/nationality ____________________________________________,

государство гражданской принадлежности (лицо без

гражданства)/state of nationality (stateless person)

постоянно проживающий в _____________________________________________________,

permanently residing in

указывается государство постоянного проживания/ state of permanent residence is indicated

документ для выезда за границу/travel document

серия series

№

выдан       ______ __________ ______ сроком действия до _______ __________ ________,

issued on

день/day

месяц/month

год/year

valid till

день/day

месяц/month

год/year

въехал в Республику Беларусь         _______ _________ _______ по визе № ____________,

have entered the Republic of Belarus

день/day

месяц/month

год/year

on visa

выданной ____ _______ 20__, действительной с ____ _______ 20__ по ____ ________ 20__,

issued on

день/ day

месяц/ month

valid from

день/ day

месяц/ month

till

день/ day

месяц/ month

в настоящее время, т.е. с _____ ________ 20__ по ______ _______ 20__, я зарегистрирован

presently,  i.e.      from

день/day

месяц/month

till

день/day

месяц/month

и проживаю по адресу/I am registered and residing at ________________________________

адрес места жительства, телефон/

_____________________________________________________________________________,

address of residence, phone

прошу продлить срок временного пребывания (регистрации) в Республике Беларусь/
request to extend the term of my temporary stay in the Republic of Belarus

с/from _______ _________ 20__ по/till _______ _________ 20__.

день/day

месяц/month

день/day

месяц/month

 

Сообщаю, что в указанный срок буду проживать по адресу/During that period I will be residing at ____________________________________________________________________

адрес места жительства, телефон/address of residence, phone

_____________________________________________________________________________.

Лицо, имеющее право пользования жилым помещением, по адресу которого буду проживать, осведомлено о продлении срока регистрации/A person having the accommodation right of the apartment I will be residing at is aware of my registration _____________________________________________________________________________.

подпись иностранца, фамилия, инициалы/alien’s signature, family name, initial

Приглашающее лицо/Inviting person ______________________________________________

фамилия, имя (отчество) физического лица, ходатайствующего

_____________________________________________________________________________

о пребывании в Республике Беларусь, место его жительства, телефон или наименование юридического лица,

_____________________________________________________________________________

ходатайствующего о пребывании, место нахождения, телефон/family name, name, patronymic (second name, if

_____________________________________________________________________________.

any) of a natural person or name of legal person applying for alien’s stay his/her or its place of residence, phone

Обстоятельства, связанные с необходимостью продления срока временного пребывания в Республике Беларусь/Circumstances related to the necessity of temporary stay extension in the Republic of Belarus ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

 

Страховой полис медицинского страхования: medical insurance policy:

серия series

№

 

срок действия:	c	______	_________ 20___	по	______	_________ 20___.
valid	from	день/day	месяц/month	till	день/day	месяц/month

 

Мне разъяснены последствия представления ложных сведений, документов и (или) сведений, не соответствующих требованиям законодательства, в том числе подложных, поддельных или недействительных документов, нарушения законодательства о правовом положении иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Беларусь, порядок выезда из Республики Беларусь.

Мне также разъяснено, что иностранный гражданин, лицо без гражданства обязан(о) проживать в Республике Беларусь только по тому месту временного пребывания, по которому зарегистрирован(о) (за исключением прибывших в Республику Беларусь в целях туризма и путешествующих в пределах территории Республики Беларусь в соответствии с программой тура), при перемене места временного пребывания в течение трех рабочих дней, исчисляемых со дня прибытия на новое место временного пребывания, зарегистрироваться в органе регистрации по новому месту временного пребывания.

I am aware of the consequences of the submission of false information, documents and (or) information that do not correspond with the requirements of legislation of the Republic of Belarus, including counterfeit, simulated or invalid documents, as well as of violating Rules of stay of foreign citizens and stateless persons in the Republic of Belarus, the array of alien’s temporary stay (registration) prolongation and of the exit from the Republic of Belarus.

I am also aware that a foreign citizen, a person without citizenship must have residency only in the place of temporary stay according to which the foreign citizen was registered (except for arriving in the Republic of Belarus for the purpose of tourism and travelling within the territory of the Republic of Belarus according to the tour programme), in case of changing of the place of temporary stay to be registered in the registered office according to the new place of temporary stay during three working days starting from the day of arrival at the new place of temporary stay.

___ ___________ 20___.

_______________________________________________________ (_____________________)

подпись заявителя или представителя заявителя (ненужное зачеркнуть)/signature of the applicant or his/her representative (unnecessary to be crossed out)

фамилия/family name

 

Ходатайствую о продлении срока временного пребывания (регистрации) иностранного гражданина, лица без гражданства _______________________________________________

фамилия, имя регистрируемого иностранного гражданина

(лица без гражданства)

по адресу моего жительства (пребывания)*.

 

___ _____________ 20___	_____________________________	(____________________)
дата	подпись ходатайствующего лица	фамилия, инициалы

 

Заявление принял _____________________	____________	_________	___ ______ 20__.
должность сотрудника	фамилия	подпись	дата

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ

 

ПРИНЯТОЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ РЕШЕНИЕ:

 

______________________________

*Заполняется только в присутствии при регистрации ходатайствующего лица.