 | Официальная правовая информация |
|
|
к приказу 14.01.2011 № 24 |
Форма № 043/у-10
_______________________________________
(наименование организации здравоохранения)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА
«__» ____________________ 20__ г.
(дата заполнения)
Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________________
|
Число, месяц, год рождения «__» _______________ ____ г. |
|
М |
Ж |
Пол |
|
|
|
ненужное зачеркнуть |
||
Адрес постоянной (временной) регистрации _______________________________________