Заявление (Заявление «Заявление на регистрацию транспортных средств физических лиц.»)

Приложение 1 к Положению о порядке государственной регистрации и государственного учета транспортных средств, снятия их с учета и внесения изменений в документы, связанные с государственной регистрацией транспортных средств (в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь 18.10.2018 № 747)

 

Форма

 

_____________________________________________________________________________

(наименование регистрационного

_____________________________________________________________________________

подразделения)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

дата, месяц, год рождения ______________________________________________________,

зарегистрирован(а) по адресу: область ____________________, район _________________, г. _______________, ул. ________________________, д. ___, корпус ___, кв. _____, документ, удостоверяющий личность (другие документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания либо право на временное проживание в Республике Беларусь), серия (при наличии) _______ № _________________, выдан ______________________________________________________________________,

(кем (код органа) и когда)

идентификационный номер ____________________________________________________,

место работы ________________________________________________________________,

должность ___________________________________________________________________,

моб. тел. +375 (__)________________________, дом. тел. _________________________, адрес эл. почты _______________________________________________________________,

даю согласие на получение на безвозмездной основе информационных SMS-сообщений на указанные мной мобильный телефон, электронную почту об обнаружении утерянных мной, похищенных водительского удостоверения, регистрационных знаков, документов, связанных с государственной регистрацией транспортного средства, об эвакуации (отбуксировке) принадлежащего мне транспортного средства, повреждении транспортного средства в мое отсутствие, а также об информировании по иным вопросам, относящимся к компетенции ГАИ.

Подпись заявителя о согласии (несогласии) (нужное подчеркнуть) _______________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать, снять с учета, внести изменения в документы, связанные с государственной регистрацией транспортного средства (нужное подчеркнуть), в связи с ___________________________________________________________________________.

(указать причину)

 

Прошу оказать услуги по подбору
регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв, по изготовлению в индивидуальном порядке регистрационных знаков с желаемой комбинацией цифр и букв (нужное подчеркнуть)

 

Прошу осуществить выдачу регистрационных знаков, бывших в употреблении (нужное подчеркнуть)

да (нет)

 

Сведения о транспортном средстве:

тип транспортного средства ______________, марка и модель ___________________,

регистрационные знаки ___________________, тип кузова __________________________,

идентификационный номер транспортного средства _______________________________,

идентификационный номер базового транспортного средства или шасси (при наличии) ____________________________________________________________________________,

цвет ___________________________________, год выпуска _________________________,

масса транспортного средства без нагрузки, килограммов ___________________________,

технически допустимая общая масса транспортного средства, килограммов ____________.

 

Прилагаются следующие документы (сведения):

электронный паспорт транспортного средства __________________________
№ __________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________.

Номера платежей при оплате посредством ЕРИП ______________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

 

Заявитель ________________________

(подпись)

___ _____________ 20___ г.

(дата)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ
РЕГИСТРАЦИОННОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ

Представленное для осмотра транспортное средство ___________________________

(соответствует,

_______________________ сведениям в представленных документах.

не соответствует)

Наличие признаков видоизменения номерных агрегатов ____________________________________________________________________________.

(отсутствуют, имеются (при необходимости указать иные сведения)

 

Сотрудник регистрационного подразделения	____________________	___________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

 

___ _____________ 20___ г.

(дата)

 

Сведения о принятии заявления _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

 

Сотрудник регистрационного подразделения	____________________	___________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

 

___ _____________ 20___ г.

(дата)

 

Регистрационные знаки _____________ сданы.

 

Сотрудник регистрационного подразделения	____________________	___________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

 

Получены:

регистрационные знаки ___________________________________________________;

свидетельство о регистрации, серия ________ № ______________________________.

 

Заявитель _________________________

(подпись)

___ _____________ 20___ г.

(дата)