Заявление (Заявление «Заявление для получения пропуска на право въезда (входа), временного пребывания, передвижения в пограничной полосе.»)

Приложение 1 к Инструкции о порядке пропуска в пограничную полосу, обеспечения в ней хозяйственной и иной деятельности

 

Форма

 

Начальнику _____________________________

(наименование

________________________________________

территориального органа пограничной службы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выдаче пропуска на право въезда (входа), временного пребывания, передвижения в пограничной полосе в пределах ________________________

(наименование

_____________________________________________________________________________

административно-территориальной единицы)

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________ района (районов).

 

Данные о лице, на которое оформляется пропуск:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) на кириллице
_____________________________________________________________________________

(для граждан Республики Беларусь – из документа, удостоверяющего личность,

_____________________________________________________________________________

для иностранных граждан и лиц без гражданства при их наличии – из документа для выезда за границу)

Фамилия, собственное имя на латинице (при наличии) ______________________________

(для заполнения

_____________________________________________________________________________

только иностранными гражданами и лицами без гражданства)

 

Дата рождения
	д	д	м	м	г	г	г	г

 

Гражданство (подданство) ______________________________________________________

Документ (вид документа, номер, срок действия (число, месяц, год) ___________________

(для граждан

_____________________________________________________________________________

Республики Беларусь – сведения о документе, удостоверяющем личность,

_____________________________________________________________________________

для иностранных граждан и лиц без гражданства – сведения о документе для выезда за границу)

Личный (идентификационный) номер ____________________________________________

(при наличии)

Адрес места жительства (для иностранных граждан – места пребывания в Республике Беларусь):

_____________________________________________________________________________

(улица, дом, квартира,

_____________________________________________________________________________

населенный пункт, район, область, индекс)

Цель въезда (входа), временного пребывания, передвижения в пограничной полосе:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Срок, на который запрашивается временное пребывание в пограничной полосе:

_____________________________________________________________________________

(в днях или месяцах, но не более 24 месяцев)

 

Номер телефона для SMS-уведомления*

+

3

7

5

 

E-mail для уведомления ________________________________________________________

 

_____________	_________________	______________________
(дата)	(подпись)	(инициалы, фамилия)

 

______________________________

* Рассылка SMS-уведомлений возможна только на номера мобильных операторов Республики Беларусь.