Личная карточка «Личная карточка ребенка, оставшегося без попечения родителей»

Приложение

к Положению о порядке
формирования республиканского
банка данных детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения
родителей, и пользования им

(наименование учреждения)

(вышестоящий республиканский орган государственного управления)

№

Наименование показателя

Значение показателя

РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ, КОТОРОМУ ПРЕДОСТАВЛЕНО
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

1

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Пол:
М / Ж

2

Дата рождения

____.____._______ г. (ДД.ММ.ГГГГ)

3

Идентификационный номер

4

Место рождения

5

Гражданство

6

Состояние здоровья – диагноз хронического заболевания

«здоров» или диагноз:

7

Особенности психофизического развития

«нет» или диагноз:

8

Инвалидность (степень утраты здоровья)

1 – I группа (степень утраты здоровья)
2 – II группа (степень утраты здоровья)
3 – III группа (степень утраты здоровья)
4 – IV степень утраты здоровья

9

Место первоначального приобретения статуса детей-сирот или статуса детей, оставшихся без попечения родителей

Орган опеки и попечительства, принявший решение

Дата принятия решения

№ решения

наименование

местонахождение (район)

__.__.___ г.

10

Решение о предоставлении государственного обеспечения

Орган опеки и попечительства (учреждение), принявший решение (приказ)

Дата принятия решения (приказа)

№ решения (приказа)

наименование

местонахождение (район)

__.__.__ г.

11

Дата предоставления государственного обеспечения

__.__.__ г.

12

Форма устройства

1 – детское интернатное учреждение (за исключением детской деревни, детского городка), учреждение образования, реализующее образовательные программы профессионально-технического, среднего специального, высшего образования, образовательную программу подготовки лиц к поступлению в учреждения образования Республики Беларусь
2 – опекунская семья
3 – приемная семья
4 – детский дом семейного типа
5 – детская деревня, детский городок

13

Подлежит усыновлению

ДА / НЕТ

14

Гарантии права на жилище

1 – закреплено жилье
2 – сохранено право пользования жилым помещением
3 – сохранено право собственности на жилое помещение
4 – поставлен на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий
5 – предоставлено жилье социального пользования

15

Решение о защите права на жилище

Орган опеки и попечительства, принявший решение

Дата принятия решения

№ решения

___.___.___ г.

16

Материальное обеспечение

1 – государственное обеспечение в учреждении
2 – ежемесячные денежные выплаты на содержание подопечных
3 – пенсия по инвалидности
4 – пенсия по случаю потери кормильца
5 – имеет имущество

17

Род занятий

1 – ребенок в возрасте до 6 лет, не посещающий учреждение дошкольного образования
2 – не обучается и не работает по болезни
3 – не обучается и не работает по другим причинам
4 – обучается на дому
5 – другое

18

Учреждение, в котором обучается (воспитывается, содержится) ребенок

1 – дом ребенка
2 – детский дом
3 – социально-педагогический центр
4 – детская деревня, детский городок
5 – учреждение дошкольного образования
6 – средняя (базовая, начальная) школа
7 – гимназия
8 – лицей (специализированный лицей)
9 – суворовское военное училище
10 – кадетское училище
11 – школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
12 – санаторная школа-интернат
13 – училище олимпийского резерва
14 – гимназия-колледж искусств

15 – специальный детский сад
16 – специальная школа
17 – специальная школа-интернат
18 – центр коррекционно-развивающего обучения и реабилитации
19 – учреждение образования, реализующее образовательные программы профессионально-технического, среднего специального, высшего образования, образовательную программу подготовки лиц к поступлению в учреждения образования Республики Беларусь
20 – специальное воспитательное учреждение
21 – детские социальные пансионаты
22 – иное учреждение

19

Класс (курс) обучения

Класс: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Курс: 1 2 3 4 5 6

20

Форма учета в банке данных

1 – находится на государственном обеспечении, имеет постоянный статус
2 – снят с учета (имеется задолженность обязанных лиц)
3 – снят с учета (задолженности нет)
4 – отобран по решению КДН

РАЗДЕЛ II. ПРЕКРАЩЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

21

Решение о прекращении государственного обеспечения

Орган опеки и попечительства (учреждение), принявший решение (приказ)

Дата принятия решения (приказа)

№ решения (приказа)

наименование

местонахождение (район)

__.__.___ г.

22

Причина снятия с учета в банке данных

1 – перевод в другое учреждение
2 – изменение формы устройства
3 – изменение места проживания опекуна
4 – трудоустроен
5 – прекращение государственного обеспечения по возрасту
6 – прекращение образовательных отношений
7 – возвращение в семью
8 – усыновление
9 – смерть
10 – другие причины

23

Дальнейшее жизнеустройство

Форма устройства

Адрес нового местонахождения органа опеки и попечительства (учреждения)

Другие сведения, в том числе место учебы, работы

РАЗДЕЛ III. СВЕДЕНИЯ О ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ РЕБЕНКА
(за исключением руководителей детских интернатных учреждений, учреждений образования, реализующих образовательные программы профессионально-технического, среднего специального, высшего образования, образовательную программу подготовки лиц к поступлению в учреждения образования Республики Беларусь)

24

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

25

Дата рождения

____.____._____ г. (ДД.ММ.ГГГГ)

26

Идентификационный номер

27

Гражданство (подданство)

28

Степень родства

1 – сестра
2 – брат
3 – тетя
4 – дядя
5 – бабка
6 – дед
7 – другие родственники
8 – другие лица (родители-воспитатели, приемные родители)

29

Место жительства (регистрации)

30

Дата отстранения от выполнения обязанностей

____.____._____ г.

РАЗДЕЛ IV. СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

Мать

Отец

31

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

32

Дата рождения

____.____._____ г.

____.____._____ г.

33

Идентификационный номер

34

Место жительства (регистрации)

35

Гражданство (подданство)

36

Обязанное лицо

ДА / НЕТ

ДА / НЕТ

37

Суд, взыскавший расходы

38

Дата, № судебного постановления

__.___.____ г.

№ _________

__.___.____ г.

№ _________

39

Принято судебное постановление (решение, определение, постановление)

1 – о взыскании расходов
2 – о приостановлении исполнительного производства
3 – об уменьшении подлежащих взысканию расходов
4 – о прекращении исполнительного производства
5 – о возобновлении исполнительного производства
6 – о прекращении исполнительного производства и прекращении взыскания задолженности

1 – о взыскании расходов
2 – о приостановлении исполнительного производства
3 – об уменьшении подлежащих взысканию расходов
4 – о прекращении исполнительного производства
5 – о возобновлении исполнительного производства
6 – о прекращении исполнительного производства и прекращении взыскания задолженности

40

Порядок возмещения расходов обязанными лицами

1 – по заявлению
2 – по исполнительной надписи нотариуса
3 – по решению суда

1 – по заявлению
2 – по исполнительной надписи нотариуса
3 – по решению суда

41

Начислено расходов (руб.)

за отчетный месяц

за период с 09.08.2005

за период с 01.01.2007

42

Возмещено расходов (руб.)

за отчетный месяц

с 09.08.2005

с 01.01.2007

за отчетный месяц

с 09.08.2005

с 01.01.2007

43

Задолженность (руб.)

за текущий год

за период с 09.08.2005

за период с 01.01.2007

44

Сумма списанной задолженности (руб.)

Примечания

45

Решение об изменении правоотношений ребенка с матерью

Орган, принявший решение

Дата принятия решения

№ решения

наименование

местонахождение (район)

__.__.____ г.

46

Правоотношение ребенка с матерью

1 – умерла
2 – лишена родительских прав
3 – ребенок отобран по решению суда
4 – признана недееспособной решением суда
5 – признана ограниченно дееспособной решением суда
6 – признана безвестно отсутствующей (умершей) решением суда
7 – оставление ребенка в организации здравоохранения
8 – дала согласие на усыновление
9 – наличие акта об обнаружении брошенного ребенка
11 – находится в розыске
12 – заключена под стражу
13 – имеет заболевание, состояние, препятствующие выполнению родительских обязанностей
14 – осуждена
15 – ребенок отобран по решению КДН

47

Дополнительные сведения о матери как об обязанном лице

1 – заболевание (инвалидность)
2 – является несовершеннолетней
3 – отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет
4 – проживает за пределами Республики Беларусь
5 – восстановлена в родительских правах
6 – ребенок возвращен по решению суда
7 – ребенок возвращен по решению КДН
8 – другое

48

Решение об изменении правоотношений ребенка с отцом

Орган (организация), принявший решение

Дата принятия решения

№
решения

наименование

местонахождение (район)

__.__.____ г.

49

Правоотношение ребенка с отцом

1 – умер
2 – лишен родительских прав
3 – ребенок отобран по решению суда
4 – признан недееспособным решением суда
5 – признан ограниченно дееспособным решением суда
6 – признан безвестно отсутствующим (умершим) решением суда
7 – оставление ребенка в организации здравоохранения
8 – дал согласие на усыновление
9 – наличие акта об обнаружении брошенного ребенка
10 – записан по указанию матери
11 – находится в розыске
12 – заключен под стражу
13 – имеет заболевание, состояние, препятствующие выполнению родительских обязанностей
14 – осужден
15 – ребенок отобран по решению КДН

50

Дополнительные сведения об отце как об обязанном лице

1 – заболевание (инвалидность)
2 – является несовершеннолетним
3 – отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет
4 – проживает за пределами Республики Беларусь
5 – восстановлен в родительских правах
6 – ребенок возвращен по решению суда
7 – ребенок возвращен по решению КДН
8 – другое

РАЗДЕЛ V. СВЕДЕНИЯ О РОДНЫХ БРАТЬЯХ И СЕСТРАХ

51

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Дата рождения
(ДД.ММ.ГГГГ)

Наличие статуса

Другие сведения, в том числе форма устройства, место учебы, работы

Место жительства (регистрации по месту жительства)

1

___.___._____ г.

ДА / НЕТ

2

___.___._____ г.

ДА / НЕТ

3

___.___._____ г.

ДА / НЕТ

4

___.___._____ г.

ДА / НЕТ

Исполнитель

__________________________

________

_______________

_________

__.__.__ г.

(должность служащего)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(телефон)

(дата заполнения)

Бухгалтер

__________________________

_______________

__________

__.__.__ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(телефон)

(дата заполнения)

Руководитель

__________________________

_______________

__.__.__ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата проверки)