 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма 106/у-10
Лицевая сторона
____________________________________________
(наименование организации)
Корешок
врачебного свидетельства о смерти (мертворождении) № _____
«Окончательное», «Предварительное», «Взамен предварительного»,
«Взамен окончательного» № _____
(подчеркнуть)
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) умершего (фамилия матери мертворожденного) __________________________________, идентификационный
|
номер умершего (при его наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Дата рождения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, для детей 1-го месяца |
|
|
число |
|
месяц |
|
|
год |
|
|||||
|
жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
часы |
|
минуты |
|
||
|
3. Масса тела ребенка (плода) при рождении: граммов |
|
|
|
|
* |
|
4. Дата смерти (обнаружения): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
число |
|
месяц |
|
год |
|
|||||
|
для детей 1-го месяца жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
часы |
|
минуты |
|
||
|
5. Смерть последовала: на месте происшествия – 1 |
|
, в машине скорой |
|
помощи – 2 |
|
, в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую |
|
помощь, – 3 |
|
|
|
|
|
|
|
(наименование организации) |
|
дома – 4 |
|
, в другом месте – 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указать) |
6. Место жительства умершего (матери мертворожденного):
|
страна |
|
||||||||||
|
область (край) |
|
район |
|
||||||||
|
наименование населенного пункта (город, поселок |
|
||||||||||
|
улица |
|
дом |
|
корпус |
|
квартира |
|
||||
Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) выдал
|
|
|
|
|
|
|
(должность служащего) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) получил
|
|
|
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
_____________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи,
_____________________________________________________________________________
наименование (код) государственного органа, его выдавшего), лица,
получившего врачебное свидетельство о смерти (мертворождении)
___ ___________ 20___ г.
(дата выдачи)
Оборотная сторона
7. Причина смерти (мертворождения):
|
I. Непосредственная причина смерти (мертворождения) – заболевание или состояние, непосредственно приведшее |
а) |
|
Код непосредственной причины (шифр МКБ-10**) |
|
(вызванная или явившаяся следствием) |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Патологические состояния (заболевания), вызвавшие |
b) |
|
Код основной причины (шифр МКБ-10**) |
|
(вызванная или явившаяся следствием) |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Основная причина смерти (мертворождения) – первоначальное заболевание или состояние |
c) |
|
|
|
(вызванная или явившаяся следствием) |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
II. Прочие важные состояния, сопутствующие смерти (мертворождению), но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней:
|
|
1 – алкогольное опьянение, |
|
2 – другое. |
|
III. Основное заболевание |
d)*** |
|
Код основного заболевания матери (шифр МКБ-10**) |
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Другие заболевания |
e)*** |
|
|
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
______________________________
* Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0–365 (366) суток.
** МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
*** Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0–6 суток.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Форма 106/у-10
____________________________________________
(наименование организации)
Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) № _____
«Окончательное», «Предварительное», «Взамен предварительного»,
«Взамен окончательного» № ______
(подчеркнуть)
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) умершего (фамилия матери мертворожденного) __________________________________, идентификационный
|
номер умершего (при его наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мертворожденный – 1 |
|
, умер в возрасте 0–6 суток – 2 |
|
, умер в возрасте |
|
7–365 (366) суток – 3 |
|
. |
|
2. Пол умершего (мертворожденного): |
мужской – 1 |
|
, |
женский – 2 |
|
, |
|
не определен – 3 |
|
. |
|
3. Место жительства умершего (матери умершего (мертворожденного) |
страна |
|
Код города (области) |
|||||
|
область (край) |
|
|||||||
|
район |
|
|
||||||
|
наименование населенного пункта |
|
|||||||
|
наименование сельсовета |
|
|||||||
|
район в городе |
|
|||||||
|
улица |
|
|||||||
|
дом |
|
корпус |
|
квартира |
|
|||
|
вид населенного пункта: |
город – 1 |
|
, |
село – 2 |
|
|
|
4. Дата рождения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, для детей 1-го месяца |
|
|
число |
|
месяц |
|
|
год |
|
|||||
|
жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
часы |
|
минуты |
|
||
|
5. Масса тела ребенка (плода) при рождении: граммов |
|
|
|
|
* |
|
6. Дата смерти (обнаружения): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
число |
|
месяц |
|
год |
|
|||||
|
для детей 1-го месяца жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
часы |
|
минуты |
|
||
7. Место смерти (мертворождения):
a) страна ____________________ область __________________ район __________________
наименование населенного пункта _______________________________________________
|
b) Смерть последовала: на месте происшествия – 1 |
|
, |
в машине скорой |
|
помощи – 2 |
|
, в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую |
|
помощь, – 3 |
|
|
|
|
|
|
|
(наименование организации) |
|
дома – 4 |
|
, в другом месте – 5 |
|
(указать) |
|
8. Я, врач, государственный медицинский судебный эксперт _________________________
(фамилия, инициалы)
в должности _______________________________ удостоверяю, что на основании осмотра
|
трупа медицинским работником (врачом, фельдшером, помощником врача) – 1 |
|
, |
|
записей лечащего врача в медицинской документации – 2 |
|
, патолого- |
|
анатомического вскрытия – 3 |
|
мною определена последовательность |
патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:
|
I. Непосредственная причина смерти (мертворождения) – заболевание или состояние, непосредственно приведшее |
а) |
|
Код непосредственной причины (шифр МКБ-10**) |
|
(вызванная или явившаяся следствием) |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Патологические состояния (заболевания), вызвавшие |
b) |
|
Код основной причины (шифр МКБ-10**) |
|
(вызванная или явившаяся следствием) |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Основная причина смерти (мертворождения) – первоначальное заболевание или состояние |
c) |
|
|
|
(вызванная или явившаяся следствием) |
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
II. Прочие важные состояния, сопутствующие смерти (мертворождению), но не связанные с заболеванием или патологическим состоянием, приведшим к ней:
|
|
1 – алкогольное опьянение, |
|
2 – другое. |
|
III. Основное заболевание |
d)*** |
|
Код основного заболевания матери (шифр МКБ-10**) |
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
Другие заболевания |
e)*** |
|
|
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
9. В случае смерти от последствий воздействия внешних причин (травм, отравлений, несчастных случаев, самоубийств и некоторых других):
|
a) дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
|
месяц |
|
год |
|
|||||
|
b) вид травмы: бытовая – 1 |
|
, уличная (кроме транспортной) – 2 |
|
, дорожно- |
|
транспортная – 3 |
|
, школьная – 4 |
|
, спортивная – 5 |
|
, производственная |
|
травма – 6 |
|
, прочая – 7 |
|
|
|
с) место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление, самоубийство, |
||||
|
иной случай) |
|
|
|
Код внешней причины (шифр МКБ-10**) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
10. Смерть женщины наступила: во время беременности – 1 |
|
, родов – 2 |
|
, |
|
в течение |
|
|
|
дней после родов. |
11. Причина смерти (мертворождения) установлена:
|
лечащим врачом (лицом, его заменяющим) – 1 |
|
, врачом, принимавшим роды, – 2 |
|
, |
|
врачом, констатировавшим смерть, – 3 |
|
, врачом-патологоанатомом – 4 |
|
, |
|
государственным медицинским судебным экспертом – 5 |
|
. |
12. Сведения о матери мертворожденного или умершего ребенка в возрасте 0–365 (366) суток:
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) матери ___________________
__________________________________________________________, идентификационный
|
номер матери (при его наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата рождения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
|
месяц |
|
|
год |
|
|||||
|
образование матери: высшее – 1 |
|
, среднее специальное – 2 |
|
, профессионально- |
|
техническое – 3 |
|
, общее среднее – 4 |
|
, общее базовое – 5 |
|
, общее |
|
начальное – 6 |
|
, не имеет общего начального – 7 |
|
; |
|
семейное положение матери: состоит в браке – 1 |
|
, не состоит в браке – 2 |
|
_____________________________________________________________________________
(сведения заполнены на основании записей, содержащихся в документах,
удостоверяющих личность матери, со слов матери)
|
13. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1 |
|
, первым из двойни – 2 |
|
, |
|
вторым из двойни – 3 |
|
, при других многоплодных родах – 4 |
|
*. |
|
14. Специальные сведения о матери (заполняются врачом, принимавшим роды и установившим смерть)*
|
A |
|
|
|
B |
|
|
|
C*** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D |
|
|
|
|
E |
|
|
|
F |
|
|
|
G |
|
|
|
H |
|
|
|
I |
|
|
|
J |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
K |
|
|
Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) выдал
|
|
|
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
Печать**** организации, выдавшей врачебное
свидетельство о смерти (мертворождении)
___ ___________ 20___ г.
(дата выдачи)
______________________________
* Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0–365 (366) суток.
** МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
*** Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0–6 суток.
**** Кроме случаев, когда в соответствии с законодательными актами печать может не использоваться.