 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма 103/у-10
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Корешок медицинской справки о рождении № ________
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) матери _________________
_____________________________________________________________________________
|
2. Дата родов: |
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
|
месяц |
|
|
год |
|
часы |
|
минуты |
|
|||||
|
3. Пол ребенка: |
мужской – 1 |
|
, |
женский – 2 |
|
|
4. Медицинскую справку о рождении выписал и выдал
|
|
|
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
5. Медицинскую справку о рождении получил
|
|
|
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
_____________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование (код)
_____________________________________________________________________________
государственного органа, его выдавшего), лица, получившего медицинскую справку о рождении)
___ ___________ 20___ г.
(дата выдачи)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма 103/у-10
Медицинская справка о рождении № _______
|
1. Я, врач-акушер-гинеколог – 1 |
|
, |
фельдшер-акушер – 2 |
|
, |
акушерка – 3 |
|
____________________________________________________________ удостоверяю, что у
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
2. гражданки _________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
3. гражданство _______________________________________________________________
4. проживающей в:
страна _______________________________________________________________________
область (край) ________________________________________________________________
район ___________________________________ наименование населенного пункта (город,
поселок городского типа, поселок, деревня, агрогородок) ____________________________
наименование сельсовета _______________________________________________________
район в городе ___________ улица ________________ дом ____ корпус ____ квартира ___
5. в _________________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения, на дому с указанием адреса, другое место)
|
6. при одноплодных родах – 1 |
|
, |
первым из двойни – 2 |
|
, |
вторым из |
|
двойни – 3 |
|
, |
при других многоплодных родах – |
|
|
7. родился |
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число |
|
месяц |
|
|
год |
|
часы |
|
минуты |
|
|||||
|
8. младенец |
мужского – 1 |
|
, |
женского – 2 |
|
пола |
|
9. с массой тела при рождении |
|
|
|
|
граммов |
|
10. длиной тела |
|
|
|
сантиметров |
|
11. Специальные сведения: |
A |
|
|
|
|
B |
|
|
|
|
C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D |
|
|
|
|
|
|
E |
|
|
|
|
F |
|
|
|
|
G |
|
|
|
|
H |
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
J |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
K |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность служащего) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
|
|
|
|
|
|
(дата) |
|
|
|
|