Карта учета (Карта учета «Карта учета диспансерного обследования граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий.»)

_________________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

КАРТА
учета диспансерного обследования граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения «__» _____________ _______ 3. Пол ___________________