Согласие (Согласие «Согласие супруга на международное усыновление (удочерение) ребенка, установление международных опеки, попечительства над несовершеннолетним.»)

Приложение 14 к постановлению Министерства образования Республики Беларусь 12.03.2007 № 20 (в редакции постановления Министерства образования Республики Беларусь 20.07.2012 № 81)

 

Форма

Согласие супруга на международное усыновление (удочерение) ребенка, установление международных опеки, попечительства над несовершеннолетним

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

паспорт № _____ серия ____________ выдан _______________________________________

(кем и когда)

______________ даю согласие на _________________________________________________

(усыновление (удочерение), установление опеки, попечительства)

моей (моим) супругой (супругом) гражданином ____________________________________

(страна)

______________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) супруги (супруга)

ребенка ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения

______________________________________________________________________________

и место жительства (нахождения) ребенка)

Причины, по которым я не ______________________________________________________

(усыновляю (удочеряю) ребенка, устанавливаю опеку, попечительство)

совместно с моей (моим) супругой (супругом) _____________________________________

______________________________________________________________________________

Согласие дано в присутствии ____________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое

______________________________________________________________________________

имеется) и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)

______________________________________________________________________________

(подпись супруга кандидата в усыновители, опекуны, попечители)

_______________________________

(подписи должностных лиц)

М.П.

«__» _______________ 20__ г.