Заявление (Заявление «Заявление о зачислении на обучение правилам управления моторными маломерными судами, мощность двигателя которых превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил), на обучающих курсах.»)

Приложение 6 к постановлению Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь 27.03.2014 № 5

 

Форма

 

Руководителю
(индивидуальному предпринимателю)
________________________________

(наименование организации или фамилия,
собственное имя,

________________________________

отчество (если таковое имеется)
индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на обучение правилам управления моторными маломерными судами, мощность двигателя которых превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил), на обучающих курсах

Прошу зачислить меня на обучение правилам управления моторными маломерными судами, мощность двигателя которых превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил), на обучающих курсах.

 

Сведения о заявителе.

1. _____________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

2. _____________________________________________________________________

(адрес места жительства, контактный телефон)

3. Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия (при наличии), номер, кем и когда выдан), идентификационный номер: ___________________________________

____________________________________________________________________________

4. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

 

Приложение:	1. Медицинская справка о состоянии здоровья (копия).
	2. Две цветные фотографии размером 30 х 40 мм.

 

____ ____________ 20___ г.	_________________________________
	(подпись и расшифровка подписи)