Заявление (Заявление «Заявление о предоставлении услугу по пребыванию в учреждении социального обслуживания, осуществляющем стационарное социальное обслуживание, на платной основе.»)

Форма

Комитет по труду, занятости и социальной

защите Минского горисполкома _________

_____________________________________

(Ф.И.О., год рождения заявителя)

_____________________________________

Документ, удостоверяющий личность,

серия __________ № ___________________

выдан ________________________________

(дата, орган, выдавший документ)

_____________________________________

Место жительства: _____________________