Официальная правовая информация |
|
к Регламенту административной процедуры, |
Форма
___________________________________
(наименование территориального органа
___________________________________
Министерства природных ресурсов
___________________________________
и охраны окружающей среды)
___________________________________
(полное наименование юридического
___________________________________
лица или фамилия, собственное имя,
___________________________________
отчество (если таковое имеется)
___________________________________
индивидуального предпринимателя,
___________________________________
осуществляющего специальное
___________________________________
водопользование)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на специальное водопользование для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Прошу выдать разрешение на специальное водопользование на срок ____ лет.
1. Общие сведения
Таблица 1
№ |
Наименование данных |
Данные |
1 |
2 |
3 |
1 |
Учетный номер плательщика |
|
2 |
Основной вид экономической деятельности |
|
3 |
Наименование вышестоящей организации (при ее наличии) |
|
4 |
Наименование и количество обособленных подразделений, в том числе филиалов (при их наличии) |
|
5 |
Ведомственная принадлежность (при ее наличии) |
|
6 |
Дата и номер регистрации в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей |
|
7 |
Штатная численность работающих – всего, |
|
8 |
Количество рабочих дней в году |
|
9 |
Численность жителей населенного пункта, подключенных: |
|
10 |
Наличие аккредитованной испытательной лаборатории (центра) |
|
11 |
Место осуществления специального водопользования |
|
12 |
Место нахождения, место жительства водопользователя |
|
13 |
Телефон, электронный адрес, интернет-сайт (при его наличии) |
|
14 |
Сведения, предусмотренные в абзаце девятом части первой пункта 5 статьи 14 Закона Республики Беларусь от 28 октября 2008 г. № 433-З «Об основах административных процедур» (в случае оплаты посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства) |
|
2. Информация о деятельности водопользователя:
2.1. краткое описание основных и вспомогательных видов деятельности водопользователя, проектная мощность (фактическая производительность) ____________
_____________________________________________________________________________
2.2. перечень производственных процессов, в ходе которых используются водные ресурсы и (или) образуются сточные воды _________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Цели водопользования
Таблица 2
№ |
Цель водопользования |
Вид специального водопользования |
Источники водоснабжения (приемники сточных вод), наименование речного бассейна, в котором осуществляется специальное водопользование |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
4. Описание схемы водоснабжения и водоотведения, включая оборотное, повторно-последовательное водоснабжение, систему дождевой канализации ____________________
_____________________________________________________________________________
5. Характеристика водозаборных сооружений, предназначенных для изъятия поверхностных вод
Таблица 3
№ |
Сведения о водозаборных сооружениях, предназначенных для изъятия поверхностных вод |
Количество средств измерений расхода (объема) вод |
||
всего |
суммарная производительность |
|||
куб. м/час |
куб. м/сутки |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
6. Характеристика водозаборных сооружений, предназначенных для добычи подземных вод
Таблица 4
№ |
Водозаборные сооружения, предназначенные для добычи подземных вод |
Количество средств измерений расхода (объема) добываемых вод |
||||
всего |
техническое состояние |
глубина, м |
суммарная производительность, куб. м/час (куб. м/сутки) |
|||
минимальная |
максимальная |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Для добычи пресных вод: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Для добычи минеральных вод: |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
7. Характеристика очистных сооружений сточных вод
Таблица 5
№ |
Метод очистки сточных вод, код очистных сооружений по способу очистки |
Состав очистных сооружений канализации, в том числе дождевой, место выпуска сточных вод |
Производительность очистных сооружений канализации (расход сточных вод), куб. м/сутки (л/сек) |
Методы учета сбрасываемых сточных вод в окружающую среду, количество средств измерений расхода (объема) вод |
|
проектная |
фактическая |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
8. Характеристика объемов водопотребления и водоотведения
Таблица 6
Наименование показателей |
Водопотребление и водоотведение |
|||
фактическое |
нормативно-расчетное |
|||
куб. м/сутки |
тыс. куб. м/год |
куб. м/сутки |
тыс. куб. м/год |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1. Добыча (изъятие) вод – всего |
|
|
|
|
В том числе: |
|
|
|
|
из них минеральных вод |
|
|
|
|
1.2. поверхностных вод |
|
|
|
|
2. Получение воды из системы водоснабжения, водоотведения (канализации) другого юридического лица |
|
|
|
|
3. Использование воды на собственные нужды по целям водопользования – всего |
|
|
|
|
В том числе: |
|
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
|
3.2. на лечебные (курортные, оздоровительные) нужды |
|
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
|
в том числе минеральных вод |
|
|
|
|
3.3. на нужды сельского хозяйства |
|
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
|
в том числе минеральных вод |
|
|
|
|
3.4. на нужды промышленности |
|
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
|
в том числе минеральных вод |
|
|
|
|
3.5. на энергетические (гидроэнергетические и теплоэнергетические) нужды |
|
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
|
3.6. на иные нужды (указать какие) |
|
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
|
4. Передача воды потребителям – всего |
|
|
|
|
В том числе подземных вод |
|
|
|
|
5. Расход воды в системах оборотного водоснабжения |
|
|
|
|
6. Расход воды в системах повторно-последовательного водоснабжения |
|
|
|
|
7. Потери и неучтенные расходы воды – всего |
|
|
|
|
7.1. в том числе при транспортировке |
|
|
|
|
8. Безвозвратное водопотребление |
|
|
|
|
9. Сброс сточных вод в поверхностные водные объекты |
|
|
|
|
Из них: |
|
|
|
|
9.2. производственных сточных вод |
|
|
|
|
9.3. поверхностных сточных вод |
|
|
|
|
10. Сброс сточных вод в окружающую среду через сооружения биологической очистки в естественных условиях (поля фильтрации, грунтовые фильтрационные площадки для доочистки сточных вод, поля подземной фильтрации, фильтрующие траншеи, фильтрующие колодцы, песчано-гравийные фильтры, вентилируемые площадки подземной фильтрации, грунтово-растительные площадки) |
|
|
|
|
11. Сброс сточных вод в окружающую среду через земляные накопители (накопители-регуляторы, шламонакопители, золошлаконакопители, хвостохранилища) |
|
|
|
|
12. Сброс сточных вод в недра |
|
|
|
|
13. Сброс сточных вод в систему водоотведения (канализации) другого юридического лица |
|
|
|
|
14. Сброс сточных вод в водонепроницаемый выгреб |
|
|
|
|
15. Сброс сточных вод в технологические водные объекты |
|
|
|
|
9. Сведения о выпусках сточных вод и местоположении контрольных и фоновых створов
Таблица 7
Наименование поверхностного водного объекта (если таковое имеется), в который осуществляется сброс сточных вод, географические координаты выпуска сточных вод (в градусах, минутах и секундах) |
Дальность транспортирования сточных вод по водоотводящим каналам, каналам мелиоративных систем до места их сброса в поверхностный водный объект, м |
Удаленность фонового створа относительно выпуска сточных вод, м |
Удаленность контрольного створа относительно выпуска сточных вод, м |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
10. Предлагаемые значения нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод
Таблица 8
Наименование поверхностного водного объекта (если таковое имеется), в который осуществляется сброс сточных вод, географические координаты выпуска сточных вод |
Наименование химических и иных веществ (показателей качества), единица величины |
Концентрация загрязняющих веществ в составе сточных вод |
Расчетная максимально допустимая масса загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в поверхностный водный объект, единица величины |
Концен- |
||
до прохождения через очистные сооружения сточных вод |
на сбросе в поверхностный водный объект |
|||||
фактическая |
расчетная |
фактическая |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
11. Перечень планируемых мероприятий в области охраны и использования вод, в том числе направленных на достижение нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод
Таблица 9
№ |
Наименование планируемого мероприятия в области охраны и использования вод, источник финансирования |
Сроки выполнения мероприятия |
Цель мероприятия |
Ожидаемый эффект (результат) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Настоящим ______________________________________________________________
(юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
подтверждает, что информация, представленная в настоящем заявлении, является достоверной и полной.
Руководитель юридического лица |
_____________ |
___________________ |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
__ ____________ 20___ г.