Официальная правовая информация |
|
к постановлению |
Форма
____________________________________________
(наименование организации службы крови)
Серия __________ № _________________________
СПРАВКА
о количестве донаций крови, ее компонентов
Настоящая справка выдана донору крови и (или) ее компонентов _________________
(фамилия,
_____________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется)
дата рождения ________________________________________________________________
(число, месяц, год)
в том, что он в течение 12 месяцев, предшествующих дню наступления временной нетрудоспособности, сдавал кровь и (или) ее компоненты:
_____________________________________________________________________________
(указать даты донаций крови и (или) ее компонентов)
Руководитель организации |
______________ |
________________________ |
|
(подпись) |
(фамилия, инициалы (инициал) собственного имени) |
М.П.
___ ______________ 20__ г.